子宫腺肌病患者中医证候与体质分布情况及两者 相关性多中心研究❋

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(1. 南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院， 南京 210028； 2. 兴化市妇幼保健院， 江苏 兴化 225700； 3. 如皋中医院，江苏 如皋 226500； 4. 苏州中西医结合医院,苏州 215100)

子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是指子宫内膜侵入子宫肌层形成的良性病变[1]。近年来，其发病呈现上升且年轻化趋势，临床主要表现为痛经、经量过多、子宫体积增大及不孕等[2]。目前其发病机制尚不清楚，西医主要通过药物(口服、皮下注射)、手术切除等方式来治疗本病，但其存在易复发、副作用明显等让大部分患者难以接受。中医从整体出发，将病、证、体三者综合考虑[3]。其在缓解患者临床症状、提高妊娠率等方面取得了明显的效果，体现了治疗本病的巨大优势[4]。

中医认为证候与体质的准确判断是治疗疾病的前提。然而临床关于多中心、大样本的子宫腺肌病患者中医证候与体质相关的研究鲜有报道。本研究在江苏省科技计划项目(BE2015729)的支持下，通过多中心联合进行了子宫腺肌病患者流行病学调查，现报道如下。

1 病例及标准

1.1 病例来源

选取2013年1月至2016年12月在江苏省中西医结合医院(233例)、如皋中医院(7例)、兴化市妇幼保健院(4例)、苏州中西医结合医院(6例)就诊的250例子宫腺肌病患者。

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照《妇产科学》[5]，中医诊断标准参照《中医妇科学》[6]《中药新药临床研究指导原则》[7]中中药新药治疗痛经的临床研究指导原则。

1.2.2 纳入标准 符合上述中西医诊断标准；知情同意，自愿参与该调查，并能如实回答调查者的问题。上述2个标准全部符合方可纳入。

1.2.3 排除标准 不符合纳入标准者；妊娠期、哺乳期及绝经期妇女；不能对自身状况进行评价者；合并有其他严重的原发性疾病者。上述3个标准有任何1个或以上符合即可排除。

2 方法

主要采用问卷调查获得一般资料、中医诊断获得四诊信息以及根据相关量表判定中医证候及体质类型，最后统计分析子宫腺肌病患者中医证候、体质分布情况及两者之间的相关性。

2.1 实施问卷调查

请患者如实填写调查表，调查问卷主要分为2个部分。

2.1.1 子宫腺肌病患者中医证候研究调查表 主要包括基本信息(如姓名、年龄、职业、平素情绪、饮食习惯、运动情况、孕产史)、既往病史(手术史、上取环、诊刮、宫腔镜等)、痛经史(痛经评分量表)、月经情况(经量、经色、经期、周期)和其他临床症状(如月经前后头痛、乳房胀痛、急躁易怒、善太息、平素怕冷、四末发凉，神疲乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，多痰、体倦、纳差、失眠健忘等)。

2.1.2 子宫腺肌病患者中医体质调查表 主要包括面色、眼神、肤色、唇色、口味、腰酸痛、夜尿、大小便、睡眠、月经(量、色、质)，痛经、带下(量、色、质)及对外界的适应能力和工作强度等。

2.2 四诊信息采集

由各合作中心两位中医妇科副主任医师联合诊断，主要通过望闻问切来收集患者月经干净后(1周内)四诊信息，包括患者的外形、精神状态、平素性格、记忆力、饮食喜好、睡眠情况、二便情况、经带情况、舌面脉象、过敏史等作出综合中医诊断。

2.3 中医证候及体质类型判定标准

2.3.1 中医证候评定标准 根据《中医妇科学》中子宫腺肌病的中医证候分型以及对近20年有关中医治疗子宫腺肌病的现代文献进行统计分析的数据[8]，初步将该病分为气滞血瘀型、寒凝血瘀型、湿热瘀结型、痰瘀互结型、肾虚血瘀型、气虚血瘀型等。但在临床辨证时调查者可按中医临床辨证标准，如实辨证分型并注明具体的辨证分型。

2.3.2 中医体质判定标准 参照2009年中华中医药学会制定的中医体质分类与判定标准，并通过调查者与患者一问一答的模式，将患者所回答的问题进行评分，每个问题按5级评分并计算原始分数和转化分数[9]。

2.4 统计学方法

整理汇总所有调查资料，将资料导入Exce数据库，转入SPSS19.0 软件进行数据管理和统计分析，采用Logistic 回归分析、线性分析、卡方检验等方法进行分析与归纳。

3 结果

3.1 一般资料分析

本次研究共收集子宫腺肌病患者250例，经手术确诊的有121例占48.4%。

3.1.1 子宫腺肌病患者年龄分布 该研究中年龄最小24岁，年龄最大56岁，平均年龄(44±0.28)岁，其中年龄在30～50岁患者共216例占85.20%。

3.1.2 主要临床症状 月经量偏多137例，偏少5例；痛经轻度71例，中度61例，重度29例。

3.1.3 合并其他妇科疾病史 合并有子宫肌瘤为主104例占41.60%，其次为单纯卵巢囊肿27例，巧囊21例，子宫内膜息肉19例。

3.1.4 相关妇科手术史 有人工流产史216例占82.40%，其中有2次及2次以上共109人占总人数的43.60%；其次为上/取环60例，剖宫产37例，宫腔镜13例。250例子宫腺肌病患者中曾有过相关手术史者219例占87.60%。

3.2 子宫腺肌病患者中医证候分布情况

全部250例子宫腺肌病患者中，以气滞血瘀型为主的有92例占36.80%。按证候类型所占百分比大小排序为气滞血瘀型(36.80%)>肾虚血瘀型(19.60%)>寒凝血瘀型(16.40%)>气虚血瘀型(10.80%)>痰瘀互结型(8.40%)>湿热瘀结型(8.00%)。

3.3 子宫腺肌病患者中医体质分布情况

全部250例子宫腺肌病患者中，以气郁质最为常见有79例占31.60%。按体质类型所占百分比大小排序为气郁质(31.60%)>平和质(16.80%)>阳虚质(16.00%)>阴虚质(10.80%)>气虚质(8.40%)>痰湿质(8.00%)>湿热质(5.60%)>瘀血质(2.40%)>特禀质(0.40%)。

3.4 子宫腺肌病患者中医体质与证候的相关性

3.4.1 特定证候类型患者体质类型分布(每项按体质类型所占百分比大小排序) 气滞血瘀型：气郁质(69.57%)>平和质(14.13%)>痰湿质(5.43%)>瘀血质(4.35%)>气虚质(3.26%)>湿热质(2.17%)>阴虚质(1.09%)； 寒凝血瘀型：阳虚质(68.29 %)>平和质(14.63%)>气郁质、气虚质(各4.88%)>阴虚质、湿热质、痰湿质(各2.44%)； 痰瘀互结型：痰湿质(42.86%)>平和质(33.33%)>阳虚质、湿热质(各9.52%)>瘀血质(4.77%)； 湿热瘀结型：湿热质(45.00%)>平和质(20.00%)>痰湿质(15.00%)>阳虚质(10.00%)>气郁质、气虚质(各5.00%)； 气虚血瘀型：气虚质(51.85%)>气郁质(18.52%)>阴虚质(14.82%)>平和质(11.11%)>痰湿质(3.70%)； 肾虚血瘀型：阴虚质(42.86%)>平和质(18.37%)>阳虚(16.33%)>气郁质(14.28%)>气虚质、瘀血质、痰湿质、特禀质(各2.04%)。

3.4.2 特定体质类型患者证候类型分布(每项按体质类型所占百分比大小排序) 平和质：气滞血瘀型(30.95%)>肾虚血瘀型(21.43%)>痰瘀互结型(16.67%)>寒凝血瘀型(14.29%)>湿热瘀结型(9.52%)>气虚血瘀型(7.14%)； 气郁质：气滞血瘀型(81.01%)>肾虚血瘀型(8.86%)>气虚血瘀型(6.33%)>寒凝血瘀型(2.53%)>湿热瘀结型(1.27%)； 阳虚质：寒凝血瘀型(70.00%)>肾虚血瘀型(20.00%)>痰瘀互结、湿热瘀结型(各5.00%)； 阴虚质：肾虚血瘀型(77.78%)>气虚血瘀型(14.82%)；气滞血瘀型、寒凝血瘀型(各3.70%)； 气虚质：气虚血瘀型(66.67%)>气滞血瘀型(14.29%)>寒凝血瘀型(9.52%)>湿热瘀结、肾虚血瘀型(4.76%)； 湿热质：湿热瘀结型(64.28%)>气滞血瘀型、痰瘀互结型(各14.29%)>寒凝血瘀(7.14%)； 瘀血质：气滞血瘀型(66.66%)>痰瘀互结、肾虚血瘀型(各16.67%)； 痰湿质：痰瘀互结型(45.00%)>气滞血瘀型(25.00%)>湿热瘀结型(15.00%)>寒凝血瘀、气虚血瘀、肾虚血瘀型(各5.00%)； 特禀质：仅有肾虚血瘀型1例占100%。

4 讨论

子宫腺肌病为妇科疑难病症，近年来已逐渐发展成为妇科常见疾病。本次研究发现，该病多发生于30～50岁的妇女，临床上妇女多次妊娠分娩、人工流产等宫腔手术是引起该病的主要原因。中医在诊治过程中强调“审证求因，审因论治”，而体质作为中医辨证的基础，若体质不同即使同一病因，其病证却有悬殊，故证候与体质的准确判定是中医治疗疾病的关键[10]。然而子宫腺肌病临床证候分类各医家观点不一。如彭霞[11]等研究发现，气滞型、血瘀型、肾虚型为其常见类型。谌海燕[12]等研究发现，子宫腺疾病的常见证型为肝郁气滞、肾阳不足。本研究发现，子宫腺肌病患者中医证候以气滞血瘀型为主，中医体质以气郁质为主，笔者认为因女子以肝为先天，以血为本，在当代社会中女性需承受工作和生活的双重压力，容易引起情志抑郁不舒，气血运行不畅，从而使得积血滞于胞宫、胞脉，久而久之而发为本病。

本次调查发现，病-证-体三者之间存在趋同性和矛盾性。一是趋同性。气郁质与非气郁质比较，气滞血瘀型患者较多，湿热质与非湿热质比较，湿热瘀结型患者较多等，说明体质与证候的趋同性。中医认为体质决定着证候的产生，证候又在体质的基础上演变；二是矛盾性。阳虚质患者可以出现胸闷纳呆、脘腹胀满、舌苔白腻等痰瘀互结型等症状，甚至可以出现带下量多、色黄质稠等湿热瘀结型特点；气虚质患者可以出现下腹胀痛、胸闷不舒等气滞血瘀型症状，亦可出现四肢冰凉、下腹冷痛等寒凝血瘀型症状。这是因为常态下患者处于阴平阳秘的状态，即所谓的平和质，当受到外界因素的影响，阴阳失衡，则会出现偏颇体质。它可以是机体整体上的，也可以是个体脏腑的阴阳偏盛或偏衰。若影响较大则会受制于机体本身的阴阳状态，产生与其阴阳属性相同的证候类型，如痰湿质以痰瘀互结型为主，阳虚质以寒凝血瘀型为主；若影响较小、受限于局部脏腑，则其不会改变机体本身的阴阳属性，故临床就有阳虚质患者出现湿热瘀结型临床症状。偏颇体质的存在未必是病态，而证候的产生是在病的前提下，有时二者在一定的时间段内难以区分，故在临床施治时应在调体中寓有治证，治证中含有调体。

本次研究因受时间和地域的限制，还不能完全反映子宫腺肌病中医证候、体质的分布规律和相关性。今后还需进行更大样本量、多中心、系统性、规范性的研究，从而使结论更具说服力，为子宫腺肌病中医个体化临床诊疗规范的制定奠定基础，为子宫腺肌病的预防治疗提供参考依据，以期达到“未病先防”的成效。