吴承艳治疗湿疹经验❋

陈相宜，吴承艳

(南京中医药大学中医药文献研究所，南京 210046)

湿疹为西医病名，是一种变态反应性炎症性皮肤病，约占皮肤门诊量的15%～30%[1]，可发于任何年龄，具有渗出性、多形性、对称分布、瘙痒剧烈、反复发作的特点，急性期呈丘疱疹、糜烂为主，慢性期呈皮损肥厚、苔藓化为主[2]。中医学认为，本病属于中医“浸淫疮”“血风疮”“湿癣”“旋耳疮”“脐疮”等范畴，依据皮损特征、发病部位不同而命名不同[3]。导师吴承艳是南京中医药大学研究员、博士研究生导师，出生于中医世家，从事中医方剂、本草研究及中医临床工作近30年，临床擅治皮肤科多种疾病，其治疗湿疹秉持整体观，重视综合辨证，用药不拘泥经时方，配伍灵活，常获良效。兹将其治疗湿疹经验介绍如下，以飨同道。

1 发病观

目前西医对湿疹的病因尚不明确，认为与免疫功能异常和系统性疾病及遗传性获得性皮肤屏障功能障碍有关，也可与外界物理、化学性刺激及精神心理因素有关。中医认为，本病由于先天禀赋不耐继而后天失养所致。或脾虚湿盛，浸淫肌肤；或外感风湿热邪，蕴结腠理；或饮食不节，过食鱼腥海味，五辛动风；或湿毒日久伤阴耗血，血虚风燥，肌肤失养。吴承艳认为湿疹的发病观可综合归纳为两点，即诱发因素为风、寒、湿，病理因素是痰、热。

1.1 风寒湿是湿疹的诱发因素

湿疹的诱发与风寒湿邪密切相关。风性善行而数变，袭入肌肤，“风盛则痒”[4]，故见瘙痒剧烈，疹发不定，如虫虱之游行于肌表。“风为百病之长”[9]，长，首也，余六淫之邪多依附于风邪侵犯人体，而风寒最常相互兼杂。《三因极一病证方论》有云：“所谓风寒、风温、风湿、寒湿、湿温，五者为并。风湿寒、风湿温，二者为合。[5]”指出风寒常同类相合而致人发病。临床发现，湿疹患者常因不慎受凉而复发，湿疹的好发季节也为多风而乍暖还寒的春季、多雨湿重的长夏。湿性重浊黏滞，浸淫肌肤，故黄水频流，病程缠绵，反复发作。吴承艳认为，人体之湿邪可缘于外感湿邪，亦可因于脾胃运化失常而水湿内聚，内外之湿或单独为患，或相互交织潜藏于肌肤、脾胃，一旦风寒之邪侵犯机体，风湿相搏则发为湿疹。在古文献记载中，湿疹病因与风、湿邪相关早有论述。隋·巢元方《诸病源候论》云：“瘑疮者，由肤腠虚，风湿之气折于血气，结聚所生”[6]，认为本病由风湿邪侵犯肌腠、搏于血气而生。清代名医俞根初亦言：“血风疮，状如丹毒痛且痒，此由风湿血燥成。[7]”临床上亦发现，湿邪偏盛的体质易发湿疹。

1.2 痰、热是湿疹的病理因素

吴承艳认为，在湿疹的病程中始终贯穿着痰热两个病理因素。湿疹起于风寒湿蕴结于肌肤腠理，郁久则化热，热入血分，炼液成痰；或是脾胃失常运化不及，水湿内停，积聚成痰。《灵枢·百病始生》曰：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”[8]，早已指出湿邪不散可凝集为积滞。而湿疹之热邪或因外感风热，或因湿热化火，或因情绪、工作压力，气郁化火，故临床可见皮损色红灼热、丘疹密集。《素问·气交变大论》曰：“身热肤痛而为浸淫。[9]”启示湿疹之浸淫是由火热盛也。《外科正宗·杂疮毒门》云：“血风疮，乃风热、湿热、血热三者交感而生。发则瘙痒无度，破流脂水，日渐沿开”[10]，也提出热是湿疹为病的重要因素。

2 辨证观

2.1 首辨风湿热，祛邪有轻重

湿疹早期多表现为风寒或风热郁表，中期则多热在血分或湿重于热。临证当先依据湿疹皮损特点的演变，辨别风、湿、热之孰轻孰重，以明湿疹病期，确定治法。若症见皮疹泛发、鳞屑较多、瘙痒剧烈为风邪偏盛；若见水疱渗出、糜烂较重为湿邪偏盛；若丘疹红斑、肿胀，抓破少许渗血为热邪偏盛。

风盛以疏风为主，治法有祛风散寒、祛风寒湿、发散风热、平肝息风、养血祛风、潜阳息风、通络搜风等；湿重以祛湿为主，治法有芳香化湿、苦寒燥湿、利水渗湿、健脾化湿、温阳化湿等；热重以清热为主，治法有清热泻火、清热解毒、清热燥湿等。针对外风、风寒者吴承艳常用药性和缓之防风、荆芥，风热者多用蝉衣、桑叶；针对内风多选通络搜风之虫类药地龙、乌梢蛇，潜阳息风之煅牡蛎、煅龙骨，养血祛风之钩藤、首乌藤。祛湿之法注重顾护脾胃，多用健脾化湿之生薏苡仁、苍术，祛风胜湿之白芷、白鲜皮，湿热并重加苦参、黄柏等。清热之法或是轻清宣透，使热从气分而解，药用连翘、金银花等，或是主入血分，多用凉血养阴之丹皮、生地，凉血活血之丹参，所谓“医风先医血，血行风自灭”[11]。

2.2 辨体质调治，问脏腑虚实

本病的病性为本虚标实。《素问》曰：“正气存内，邪不可干。[9]”“内虚”是湿疹发病的先决条件，先天腠理不密、卫外不固、外邪入里而与内邪相感搏结，乃病所由来。治疗湿疹当标本兼顾、内外并治。吴承艳认为调理体质是治疗湿疹的根本，辨别脏腑之阴阳虚实，相应补虚是调体质脱敏的主要疗法。若症见肌肤甲错、丘疹脱屑、瘙痒夜间加重、舌淡苔白、脉弦细为肝血亏虚；若见丘疹糜烂、纳少疲乏、腹胀便溏、舌淡胖苔白腻、脉濡缓为素体脾虚；若常腰膝酸软、脱发、面色白光白、夜尿频急则为肾阳虚；若常感风寒、鼻塞喷嚏、汗多或不耐花粉为素体肺虚等，临床当一一详辨。

肝血虚者以养血和血为法，吴承艳多用主入肝经之当归、白芍；脾胃虚者以补气健脾为法，多用白术、太子参、薏苡仁；肾阳虚者以培补肾阳为法，多用仙灵脾、川断、杜仲；肝肾阴虚者以滋养肝肾为法，多用枸杞子、女贞子等。

2.3 从三焦辨证，令邪有出路

三焦辨证是清·吴鞠通在《温病条辨》中创立的一种温热病的辨证方法，将证候分为上、中、下三焦范围，用以阐述三焦所属脏腑在温病过程中的特点及传变规律。吴承艳认为令邪有出路是治疗湿疹的重要原则，湿疹多由外邪引动，内外之邪搏结而发，绝不可闭门流寇。湿疹祛邪的辨治可借鉴三焦辨证，辨邪之所凑，明侵袭部位，在肺卫、脾胃抑或肝肾，于上、中、下三焦分三路顺势而祛邪，则毋忧邪患未去尽矣。若面部、耳后疹多为邪热郁于上焦，多用蝉衣、薄荷清宣透邪；若口黏腻、舌苔中厚浊为中焦脾胃蕴湿，多用佩兰、苍术芳香化湿；若疹好发于下半身或伴下肢沉重感、舌苔厚腻，则用黄柏、怀牛膝引湿热从下焦去。

3 治疗论

3.1 分期论治，随证治之

由于湿疹发病主与风、寒、湿、痰、热体质相关，故湿疹的治则治法主要为疏风、清热、祛湿、养血、凉血、脱敏等。在疾病发展过程中，依据风、湿、热之轻重不同，吴承艳将湿疹分为早期、中期及慢性期三期，治法随分期各异随证治之。

早期湿疹多因风寒或风热壅盛、卫表被遏而发病，主要证候为起病急，皮疹泛发，鳞屑较多，瘙痒剧烈，伴恶寒、口干、苔黄腻、脉数，治宜疏风解表、清热止痒。吴承艳多用防风通圣散加减，以防风、荆芥、薄荷辛散透表，连翘、石膏泻火解毒，生薏苡仁利水渗湿，当归、芍药滋阴养血。中期湿疹病久，多热在血分或湿重于热，又可细分为两证。血分有热的主要证候为以鲜红色丘疹为多，抓痕累累，抓破出血，瘙痒以夜间为甚，伴心烦、失眠、舌红绛、脉弦数，治宜清热凉血、消风止痒。多用清营汤加减，以丹参清心除烦，丹皮清营凉血，二者兼解毒散瘀，生地、麦冬养阴生津，金银花、桑叶轻清透泄，取叶桂“入营犹可透热转气”[12]之意。湿重于热的主要证候为丘疹密集，抓破糜烂渗出，伴纳少、口黏、下肢沉重乏力、苔腻、脉濡缓，治宜清利湿热、通络止痒，多用三妙汤加减。黄柏苦以燥湿，寒以清热；苍术芳香化湿，牛膝补肝肾、强筋骨并引药下行。慢性期湿疹多因病情反复发作，伤阴耗血，证属阴虚瘀热，主要证候为皮损粗糙肥厚，色黯或紫红，斑片、水肿、丘疹、结痂、鳞屑并见，伴疲惫、口干、舌暗红、脉沉，治宜养阴润肤、清热止痒，多用六味地黄丸加减。熟地填精益髓，山药补脾益肾，山茱萸滋补肝肾，三者肾肝脾并补、养阴而扶正。泽泻、茯苓利水渗湿，丹皮清热而凉血、祛邪扶正并顾。纵观三期虽治法偏重不同，然祛风、清热、化湿贯穿始终。此外因湿疹的病理因素尚且有痰，故方中还常配伍法半夏、浙贝母，一温一凉使痰化而气畅。

3.2 因人施治，灵活用药

临证病情复杂，若分期不典型则基于三大辨证思路，方随证化裁，不必拘泥。若瘙痒难忍，当“急则治其标”，以防风、白鲜皮、草蒺藜、乌梢蛇等大队祛风药为主，辛温散邪，走窜息风，祛风止痒；若热重可从脏腑而辨，如胃火旺者加生石膏、黄连；心火旺者加野百合、栀子；肝火旺者加川楝子、夏枯草等。热毒重者可加紫草凉血透疹，紫花地丁清消火毒，风湿阻络加地龙、六月雪。湿疹显于体表，肺主皮毛，大肠与肺相表里，吴承艳十分重视湿疹患者的大便通畅，见津亏便秘常加栝楼仁、火麻仁；瘀重、血燥便秘加桃仁；便稀溏者加木香。湿疹患者长期焦虑、瘙痒难眠，可加茯神、夜交藤、酸枣仁以养心安神。总之，临证随四诊所参，因人施治，灵活用药。

3.3 内外合治，调摄起居

内服方整体调理体质，外洗方则能让药物直达病所，是迅速发挥疗效的关键。吴承艳治疗湿疹常是内服外用合治，外洗方嘱咐患者每日煎汤、温水浸洗，方由黄柏20 g、苦参20 g、野菊花15 g、明矾6 g、薄荷6 g、马齿苋15 g组成，全方药性平和，共奏清热燥湿、祛风止痒、解毒杀虫之功。

湿疹患者多为过敏性体质且病情缠绵，稍受刺激便极易复发，故平素的起居调护尤为重要。《外科启玄·明疮疡宜熏论》曾明言：“多年疮并血风疮顽癣疥疮，百治不痊者，盖因日久心颓，不慎房室，不能戒口，不谨调护，故令疮顽多治不痊。[13]”可见调护的重要性甚至高于药治。吴承艳将调摄要点总结为四大要：第一避开过敏源，如吸入性过敏源屋尘、花粉、螨虫、猫狗皮毛、油烟；食物性过敏源鱼虾海鲜、牛奶、大豆、鸡蛋、牛羊肉、鸡鹅、韭菜等，并忌辛辣刺激、烟酒；第二防寒保暖，不可贪凉，以免贼风寒邪侵入诱发；第三早睡早起，顺应天地而作息，提高机体免疫力；第四保持精神愉快，情志畅达。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”[9]，强调重视颐养心神。

4 典型病案

董某，男，64岁，南京人，于2015年8月2日初诊：全身泛发湿疹10年余，时轻时重，反复发作，发时奇痒无比甚则破溃。症见部分皮损呈暗褐色，表面粗糙，可见干痂皱皮，新发红色丘疹处瘙痒、糜烂渗水，左脚跟底湿疹肥厚增生伴瘙痒。口干、纳可、寐差，夜间痒时抓醒。大便每日一行偏黏，舌红苔中黄厚腻，脉沉滑。诊断顽固性湿疹，证属素体湿热、交蒸于肌肤而发为湿疹，久则入血，血燥生风，治以清热利湿、凉血疏风、养血安神。处方：四妙汤加减：生薏苡仁20 g，黄柏6 g，炒苍术6 g，怀牛膝10 g，丹皮10 g，白鲜皮25 g，法半夏6 g，浙贝母10 g，炒枳壳10 g，炙甘草4 g，乌梢蛇15 g，生地20 g，首乌藤30 g，野百合20 g，酸枣仁15 g，14剂水煎服。另给予外洗方：黄柏20 g，苦参20 g，野菊花15 g，明矾6 g，薄荷6 g(后下)，马齿苋15 g，14剂每日浸洗皮损处。2015年8月16日二诊：用药后新发丘疹处渗液减少，基本消退,夜寐有所改善。效不更方，前方加生石膏15 g，水煎服14剂，外洗方同前。2016年5月18日三诊：患者因外感咳嗽就诊，问其湿疹预后情况，诉上次治疗后瘙痒基本消失，湿疹至今未发。查皮损增生处明显软化，色素沉着消退，临床疗效显著。遂仅予解表宣肺、止咳化痰之品治之。

参考文献：

[1] 周垒,沈毅.皮肤病名家验案精选[M].北京：人民军医出版社，2011:24.

[2] 刘巧.中医皮肤病诊疗学[M].北京：人民卫生出版社，2014:125.

[3] 刘胜,陈达灿.中医外科学[M].北京：人民卫生出版社，2015:235.

[4] 祁坤.外科大成[M].上海：上海卫生出版社，1957:310.

[5] 陈言.三因极一病证方论[M].北京：人民卫生出版社，2007:29.

[6] 丁光迪.诸病源候论校注(下)[M].北京：人民卫生出版社，1992:992.

[7] 何廉臣.增订通俗伤寒论[M].福州：福建科学出版社，2004:132.

[8] 灵枢经[M].田代华,刘更生，整理.北京：人民卫生出版社，2005:132.

[9] 黄帝内经素问[M].田代华，整理.北京：人民卫生出版社，2005:84.

[10] 陈实功.外科正宗[M].北京：人民卫生出版社，2007:281.

[11] 陈自明.妇人大全良方[M].北京：人民卫生出版社，1985:101.

[12] 叶天士.温热论[M].北京：人民卫生出版社，2007:17.

[13] 申斗垣.外科启玄[M].北京：人民卫生出版社，1955:21-22.