桂枝茯苓丸新解❋

周雪梅，陈 姝，徐海榛，夏丽娜

(成都中医药大学，成都 610075)

桂枝茯苓丸首见于《金匮要略》。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰： “妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主治之。”后世医家遵循经义，将桂枝茯苓丸多用于经、胎、产病引起的癥瘕积聚。纵观医籍医案，众多医家认为治疗瘕聚的是桂枝茯苓丸。桂枝是君药，具有温经通阳、促血运行之功。然笔者在梳理关于桂枝与肉桂相关性的文献及探究《内经》石瘕证治理论后认为，《金匮要略》“桂枝茯苓丸”中的桂枝非今所用之桂枝，实乃肉桂也，试陈管见如下。

1 对桂枝与肉桂相关性认识

“桂枝”一词最早出现在《伤寒杂病论》。在方剂配伍中，每每遇有桂枝均注有“去皮”二字，即除去其“栓皮”。而今所用桂枝，经查阅文献发现均是肉桂树的细小嫩枝，因其较细无法去除栓皮[1]。

据成都中医药大学张廷模教授多年文献考证发现，古今桂枝药材是有所不同的，自张仲景至宋代中期几千年间，所用之桂枝实乃樟科植物肉桂较粗大的枝皮，相当于今之桂通、官桂，且与肉桂同物而异名；目前习用的桂枝系肉桂树的幼嫩枝条，是宋朝中期以后开始使用的[2]。

与《伤寒杂病论》成书时间较近的《神农本草经》中也仅有牡桂和菌桂的记载。张廷模认为，牡桂和菌桂乃是同一植物不同入药部位的2种商品药材，二者统称为桂[3]。而在更早期的《五十二病方》中也没有桂枝的记载只有桂。在《新修本草》中载：“牡桂即今木桂及单名桂者也……大小枝皮俱名牡桂。然大枝皮肉理粗虚如木兰，肉少味薄，不及小枝皮也。小枝皮肉多半卷，中必皱起，味辛、美。”“其牡桂嫩枝皮名为肉桂，亦名桂枝，其老者名木桂”[4-5]。五代《蜀本草》中载：“牡桂，其嫩枝皮……谓之桂枝，又名肉桂。[6]”查阅唐以前的本草文献中均没有桂枝的记载。到宋代，桂的药材种类增加，不同产地、品种的桂类出现，由陈承“今又有一种柳桂，乃桂之嫩小枝条也。尤宜入治上焦药用也”[7]可推知，其所言柳桂才为今之桂枝也。宋朝中后期，校正医书局的林亿为统一药名，尽量减少桂类药物的冲突和矛盾，将张仲景《伤寒杂病论》中所有桂类药物，包括桂、桂心、桂皮等改为桂枝[1]。故而今之所见《伤寒杂病论》中部分药物，并非张仲景原方之药。经文献考证而知，张仲景诸方中所用桂枝，自宋代开始药材逐渐有所分化，如《伤寒论》桂枝汤中的桂改用为幼嫩枝条为桂枝，而《金匮要略》肾气丸中的桂仍沿用干皮、枝皮为肉桂、官桂。

由此可见，北宋以前医书之中桂与肉桂关系密切。《伤寒论》与《金匮要略》出自张仲景之手，他在书中所提及的桂，其本意可能不仅有今之桂枝，更有可能是指肉桂。

2 对桂枝与肉桂治疗石瘕证认识

2.1 对《内经》石瘕证治理论的认识

《灵枢·水胀》提出：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。皆生于女子，可导而下。”石瘕乃女性疾病，属于妇科瘕聚疾病范畴。女子患石瘕病其因大概有三[8]，一则寒邪所客。寒性凝滞收引，气血停滞，瘀血内生，日久成瘕；二则气郁所致。女子属阴，常情志不遂，或气郁或大怒，使肝失调达，疏泄失司，络痹气阻，气滞血瘀，日久成聚；三则饮食所引。恣食肥厚生冷，脾胃运化失健，水谷精微不布，食滞湿浊凝聚成痰；痰凝血滞，脉络瘀塞，日久成瘕聚。

对于石瘕的治疗，《内经》认为“可导而下”，即用消导、疏导、通下之法进行治疗。导致石瘕的邪气不外乎瘀血、气滞、痰湿等有形之邪，因此临证中可采用活血化瘀、理气行滞、化痰软坚散结方药治疗，而桂枝茯苓丸则是治疗女子石瘕证之代表方。

2.2 对桂枝肉桂之药性与石瘕证认识

石瘕长于子宫之中，因寒气凝聚于宫内，气血凝滞，月经不下，恶血不去，衃血留置于内，故而成瘕。可知此病寒凝较深，病位也深，由于宫寒而导致子宫肌瘤等包块的成形[9]。而我们可知，宫寒早期未形成肌瘤肿块时实际早有症状，因肾阳不足表现为后腰、八髎或者是小腹部寒凉，行经时腰腹疼痛或是酸冷、下坠感等，或是寒凝气滞而痛经、经血瘀积难下，痛经严重腰膝酸软、四肢不温、麻木等。可见女性下腹肌瘤、肿块等不是短期而成，是寒凝、气滞、血瘀、痰湿日久积聚而成，子宫壁脱落每次月经未排尽留于宫内，时间久了成为瘤，而寒邪会随着血液在体内运行，所到之处的子宫膜因寒凝无法脱落排出又形成新的瘤，故而成为多发性子宫肌瘤，究其原因不外乎寒邪系发病之源，子宫系受病之所。故治疗本病既要温散陈寒痼冷，又要不失时机地温透血分的寒邪，祛寒邪外达后诸症豁然[10]。

临证中，若将“桂枝茯苓丸”中的桂认作肉桂，随证配伍加减定有大效。笔者认为，肉桂为辛、甘、热之品，其功效[11]一是善于补火助阳、益阳消阴，临床常用其治疗肾阳不足、命门火衰之畏寒肢冷、腰膝冷痛、阳痿、宫寒等。二是肉桂具有辛热温散之性，善于去痼冷沉寒而止痛。三是肉桂辛散温通，是治疗寒凝血瘀之要药，能温通血脉，促血运行，消散瘀滞。

桂枝虽与肉桂同源，但其为肉桂树之嫩枝，其性升散，通营卫之效佳。桂枝也是辛散温通之性，可以温散经脉寒邪，治疗寒凝血瘀，入血分温散脉中寒凝，又可宣导活血之品，以增化瘀止痛之效。因此，治疗女性月经少腹之病，须配伍活血化瘀之药方有大效。同时笔者认为，桂枝之温通更长于走上焦以及皮肤血脉孔窍，温通四肢末节。对于中下焦沉寒以及内脏虚寒应该是肉桂为之。《本草汇言》有“肉桂，治沉寒痼冷之药也”，《医学起源》载有肉桂乃“补下焦不足治沉寒痼冷”[12]。肉桂入方，下行走里，壮命门之阳，植心肾之气，宣导众药无所畏避，引火归元，益阳消阴。加之此方为丸，剂量上“兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸”。也是小剂量用药，反观今之临床用药多量大反不见效，此乃轻可去实之佐证也。

因此，笔者认为将桂枝茯苓丸用于临床女科各证治疗之中应随证变化，上焦癥瘕积聚与少腹月经疼痛轻症，给予之桂枝茯苓丸，可，中下焦石瘕类沉疴痼疾将桂枝易为肉桂更佳，其效正在临床观察之中，有待进一步证实。

综上所述，笔者认为在临证中运用桂枝茯苓丸时应溯本追源，重新认识古今用药之差异。尽信书不如无书，张仲景所著原书年代久远，今所见均为后世之人整理修订，故其书中尚有许多均不是作者本义，《内经》《神农》《伤寒》《金匮》年代相差不远。我们应更好地理解内经病证治理论，再谈论处方用药，并在研习经方药物时敢于存疑，训诂而习之！

参考文献：

[1] 吴秋叶.《伤寒杂病论》中的肉桂桂枝考证[J].现代养生，2015(2):232-233.

[2] 张廷模.对张仲景方中枳实和桂枝的考证[J].中医杂志，1985，26(7):79-80.

[3] 张廷模. 牡桂的名称和药材来源的本草考证[J].中国医药学报，1996,11(4):22-24.

[4] 宋立人.桂的考证[J].南京中医药大学学报：自然科学版，2001，17(2):73-75.

[5] 苏敏.新修本草[M]//重修政和经史证类备用本草.北京：人民卫生出版社，1957:289.

[6] 韩保升.蜀本草[M]//重修政和经史证类备用本草.北京：人民卫生出版社，1957:290.

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[8] 张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社，2002.

[9] 马彦超.齐南.从《内经》石瘕证治理论谈妇科癥瘕病的证治[J].江西中医药，2004，35(6):15-16.

[10] 徐玉琴，程建华.妇科“癥瘕”病因病机浅谈[J].河南中医，2013，33(4):493-494.

[11] 荣蔚.肉桂与桂枝[J].开卷有益(求医问药)，2011(4):42-43.

[12] 刘亚静，张仲.中药肉桂的药理作用研究进展[J].现代中西医结合杂志，2011，8(23):2989-2990.

[13] 刁军成.从桂枝茯苓丸谈妇科肿瘤的中医治疗意义[J].江西中医药，2006，37(4):53-54.

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