微血管减压术与乙状窦后入路舌咽神经切断术治疗舌咽神经痛临床观察

杨 磊 陶丽云 代明安

舌咽神经痛是一种发生于舌咽神经分部区域的阵发性剧痛，多发于40岁以上中老年人群，且男性多于女性[1]。疼痛主要发生在一侧舌根、耳根部、咽喉、下颌后部及扁桃体等部位，临床症状表现为喉部痉挛感、阵发性剧痛、低血压性晕厥等，且疾病反复发作，给患者带来极大的痛苦，严重降低其生活质量[2，3]。临床通常在患者发病后服用药物治疗，虽可缓解疼痛，但疗效不明显。目前临床对原发性舌咽神经痛的发病机制尚未完全清楚，近年来临床尝试采用手术治疗，其中微血管减压术、乙状窦后入路舌咽神经切断术是临床常用的手术方式，且取得较好的临床疗效[4]。基于此，本研究回顾性分析在我院行手术治疗50例舌咽神经痛患者临床资料，进一步探究微血管减压术与乙状窦后入路舌咽神经切断术治疗舌咽神经痛临床疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2014年12月至2016年10月收治的50例舌咽神经痛患者临床资料，其中男性29例，女性21例；年龄38～78岁，平均年龄54.36±4.57岁：病程1～20年，平均病程11.32±6.54年；发病神经部位：左侧29例，右侧21例；疼痛主要集中部位：22例外耳道及耳后部，28例口咽及舌根部。所有患者均在发病时服用过卡马西平治疗，但疼痛缓解效果较差。

1.2 入选标准

1.2.1 诊断标准：均符合中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组制定的《中国显微血管减压术治疗三叉神经痛和舌咽神经痛专家共识(2015)》[5]中舌咽神经诊断标准，具体如下：①疼痛性质为刀割样疼痛、电击样痛，疼痛持续时间短则几秒，长达2分钟，可自行缓解；②疼痛部位：以一侧咽喉部、下颌角、耳心、舌根等部位为主；③疼痛时伴有血压下降、心动过缓、头晕，严重时可导致昏厥；④诱发病因：转颈、说话、弯腰、吞咽等。

1.2.2 纳入标准：①所有患者均符合上述诊断标准，临床经头部MRI与CT等影像学确诊；②无手术禁忌证；③临床资料完整者。

1.2.3 排除标准：①排除潜在的继发性病因；②合并其他恶性肿瘤疾病。

1.3 方法 本组50例患者均采用枕下乙状窦后入路手术治疗：手术在气管插管全身麻醉下完成，患者取健侧卧位，在耳后做一道长度为5cm左右的横切口，并在乙状窦和横窦的交汇处钻骨孔，使用咬骨钳咬除颅骨，使骨窗直径增至3cm左右，骨窗范围：下缘至颅底水平，上缘至横窦下1cm处，前缘与乙状窦靠近，充分显露乙状窦边缘。以“⊥”形状将硬脑膜切开，在显微镜下将小脑轻柔的向内侧牵引，锐性分离小脑外侧池中的蛛网膜，充分将脑脊液缓慢放出，进一步降低颅内压，为脑组织与颅底提供足够的手术间隙，利于手术操作，待小脑充分塌陷后，显微镜下仔细探查舌咽神经及迷走神经，根据患者实际情况采用相应的手术方式。对于有明确责任血管的患者行微血管减压术治疗：首先分离责任血管根部粘连的蛛网膜，并将其从脑干区神经进出处推离，在责任血管与脑干区之间放置减压垫棉，从而预防其复位。对于无明确责任血管的患者行乙状窦后入路舌咽神经切断术治疗，直接切断迷走神经与舌咽神经上部1～2根根丝。对于不明确有无责任血管的患者行微血管减压术联合乙状窦后入路舌咽神经切断术治疗，术后彻底止血后，使用地塞米松盐水反复冲洗术腔，确定无活动性出血及垫棉无移位后，缝合硬脑膜，常规关闭颅腔。

1.4 评价指标 统计分析本组50例患者手术治疗方式，术后1周评估手术治疗效果，评价指标：患者疼痛基本消失视为完全缓解；疼痛明显减轻且发作时间缩短视为部分缓解；疼痛与发作持续时间无明显改善，甚至加重视为无效。总缓解率=部分缓解率+完全缓解率。观察记录所有患者出后并发症发生情况，术后随访1年，记录患者预后情况。

2.结果

2.1 临床疗效 本组50例患者中，9例行微血管减压术治疗，26例行乙状窦后入路舌咽神经切断术，15例行乙状窦后入路舌咽神经切断术联合微血管减压术，部分缓解3例(6.00%)，完全缓解47例(94.00%)，总有效率为100%。

2.2 并发症发生率 本组50例患者，术后发生并发症有14例，其中术后疼痛5例，声音沙哑2例，小脑出血1例、听力下降4例，咽部有异物感1例，面瘫1例，其中小脑出血经血肿清除术后治愈，所有患者症状出院前均好转。

2.3 预后情况 术后随访1年，小脑出血患者经血肿清除术后治愈，无后遗症；面瘫患者于术后5个月恢复正常；4例听力下降中仅有1例听力未恢复，其余恢复良好；咽部异物感及声音沙哑患者于术后3个月症状消失；本组50例患者中术后仅有1例复发。

3.讨论

舌咽神经痛是临床较为少见的颅神经疾病，与三叉神经痛疼痛性质类似，可分为继发性和原发性疼痛[6]。临床对原发性舌咽神经痛病因及发病机制尚未有明确定论，多数学者认为与神经的脱髓鞘性病变有关，造成舌咽神经与迷走神经之间的传入通路出现“短路”，从而导致血管受到压迫，引起相应的症状[7]。临床采用药物治疗后其症状无显著改善，给患者带来较大痛苦[8]。因此，探讨一种高效的治疗方法对提高患者生活质量具有重要意义[9]。

近年来临床通常采用外科手术治疗，且取得较好的临床疗效，其中枕下乙状窦后入路是手术常用的入路方式，且微创技术的发展，显微镜逐渐应用于手术中。临床研究表明，显微镜下行微血管减压术、乙状窦后入路舌咽神经切断术可有效减少切除颅骨范围、且手术切口小，有效减轻机体创伤性[10]。由于舌咽神经与相近的血管走向一致，在正常情况下，两者虽然会有接触，但由于舌咽神经处于漂浮状态，一般不会引起血管压迫现象，但由于蛛网膜粘连变厚、动脉出现硬化等因素，从而将血管与神经间接触变为压迫。采用枕下乙状窦后入路手术治疗，能够充分暴露手术操作区域，利于医师操作，缓慢将脑脊液放出，从而降低压力，减少术中对小脑的过度压迫和牵拉，降低脑组织的损伤，减少术后并发症的发生，促进患者术后快速康复。本研究结果显示，本组50例患者中，9例行微血管减压术治疗，26例行乙状窦后入路舌咽神经切断术，15例行乙状窦后入路舌咽神经切断术联合微血管减压术，部分缓解3例(6.00%)，完全缓解47例(94.00%)，术后1年仅有1例复发，结果提示微血管减压术、乙状窦后入路舌咽神经切断术均为治疗舌咽神经有效方法。但在治疗手术中仍值得我们注意的是：①术中采用头托托头，利于显微镜充分显露，准确定位颅骨钻孔位置，充分显露病变组织；②采用锐性分离方法分离蛛网膜，仔细探查有无责任血管压迫，根据其实际情况，选用合适的操作方法。③操作动作尽量轻柔，减少神经组织牵拉，预防撕裂，进而减轻脑组织损伤。

综上所述，微血管减压术、乙状窦后入路舌咽神经切断术及两种术式联用均可有效治疗舌咽神经痛，临床治疗中需根据有无明确责任血管压迫选用合适的手术方案，从而显著提高患者生活质量。

参考文献

1 梁建涛,李茗初,陈革,等.显微血管减压术治疗责任血管为小脑后下动脉的舌咽神经痛[J].中国脑血管病杂志,2017,14(2):94-97+113.

2 常书锋,杨波,郑鲁,等.枕下乙状窦后锁孔经桥脑裂下支入路治疗舌咽神经痛[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2016,29(5):262-265.

3 孙恒,屈振繁,张琴.舌咽神经痛微血管减压术治疗2例报告[J].临床神经病学杂志,2016,29(5):365+377.

4 陆天宇,徐武,王晶,等.显微血管减压治疗舌咽神经痛术后声音嘶哑原因分析及预防[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2016,29(2):82-85.

5 中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组.中国显微血管减压术治疗三叉神经痛和舌咽神经痛专家共识(2015)[J].中华神经外科杂志,2015,31(3):217-220.

6 朱贵东,赵振宇,门学忠,等.原发性舌咽神经痛的显微手术治疗(附33例分析)[J].中国临床神经外科杂志,2016,21(2):76-78.

7 王全才,申茉函,马逸.显微外科手术治疗原发单纯性舌咽神经痛[J].中国微侵袭神经外科杂志,2015,20(9):410-411.

8 李广峰,张黎,于炎冰,等.不典型舌咽神经痛的外科治疗[J].中华神经外科杂志,2015,31(8):800-802.

9 李慧,张宝珍,宋丽萍,等.颌下入路舌咽神经阻滞治疗舌咽神经痛[J].中国疼痛医学杂志,2015,21(4):301-302.

10 汪挺舰,杨治权,王延金,等.显微血管减压术治疗舌咽神经痛22例[J].中华实验外科杂志,2015,32(10):2426.