脑卒中后躯干控制障碍康复治疗研究进展

韩 亮 李惠琳 陈晶晶 欧贻斌 陈 颖

目前对脑卒中患者肢体运动功能、感觉功能、平衡功能、步行能力、日常生活活动能力的评定和训练已逐渐趋于完善。中风患者一般是单侧的脑神经受损，而躯干肌是受大脑双侧皮质脊髓束的神经支配。所以早期的康复训练对躯干肌并没有足够的重视，可能出现姿势控制及平衡功能差，影响日常生活，康复效果不佳。躯干控制训练直接改善脑卒中偏瘫患者平衡和步态功能障碍，亦可能间接改善呼吸功能、吞咽功能，进而全面提高患者的日常生活活动能力。从康复的角度来看，躯干控制在脑卒中治疗过程中的地位日益凸显，为脑卒中的康复与治疗提供了新思路。本文就脑卒中躯干控制机制、影响因素、评定及训练方法方面的最新研究进展综述。

1.脑卒中前、后躯干控制功能机制

1.1 正常躯干控制的解剖机制

1.1.1 躯干肌群的神经支配：躯干肌群的运动是受大脑双侧皮质脊髓束的神经支配。姿势张力、辅助步行、支持躯干的抗重力活动等主要由皮质网状脊髓束的下行纤维与上行纤维调整。此路径通过突触与桥网状脊髓束相连接，躯干及上下肢近端的姿势主要由桥网状脊髓束以同侧下行的非交叉纤维调整。

1.1.2 躯干肌群的控制作用：随着对躯干控制研究的深入，除了主要的躯干肌群如腹内外斜肌、腹直肌、腹横肌、竖脊肌、背阔肌、腰大肌、腰方肌等，头颈部控制和胸廓的功能性活动对躯干的控制也引起了关注，如颈肩部的斜方肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌，控制胸廓活动的膈肌、肋间肌、胸大肌等均为辅助躯干肌群。躯干的主要生理活动有前屈、后伸、侧屈和旋转。单侧背阔肌和腹内斜肌做向心收缩时，均可旋转同侧躯干。躯干等轴旋转中，背阔肌活动最明显。腹直肌、竖脊肌主要维持躯干的稳定性，腹外斜肌起辅助作用。躯干最大轴旋转时腹内斜肌活动最大，躯干最大屈曲时腹外斜肌中部活动最大，躯干侧弯中腹外斜肌外侧部表现出最大活动。

1.2 脑卒中后躯干控制障碍机制

1.2.1 脑卒中后躯干肌群的神经功能障碍：中枢神经系统受损直接影响正确分析和整合躯干控制相关感觉信息的功能，继而导致躯干控制障碍。Galea[1]研究表明高位中枢受损，完全切断了肌肉的神经支配，可是它们在脊髓水平保持着联系，且网状脊髓束起到了近似锥体束的作用支配肌肉的活动，并在脊髓受损和锥体束传导异常后仍能较长时间持续兴奋突触后电位，躯干的患侧和健侧肌群活动得以维持。

1.2.2 脑卒中后躯干肌群肌力的异常：由于躯干肌群运动是双侧神经支配，因此脑卒中后躯干肌明显的瘫痪不常见，但躯干肌神经支配的能力还会降低。对于长久卧床的中风患者，躯干肌群的体积会不同程度地缩小，肌纤维随之变细乃至消失[2]。偏瘫侧躯干肌肌力下降较明显，且在躯干前屈、后伸及左右旋转等各个方向均有下降。

1.2.3 脑卒中后躯干肌群肌张力的异常：躯干肌群肌张力的异常可能因联合反应和交互抑制导致。联合反应表现在：健侧肢体或躯干的抗阻训练或日常活动代偿导致患侧肢体的肌张力增加，继而躯干双侧肌张力都可能异常增高，最终可能出现患侧下部躯干肌交互抑制现象，导致躯干甚至整体的表现欠缺。

2.脑卒中躯干控制障碍预后影响因素

影响预后的影响因素较多：病变的性质、部位、大小，性别，认知功能和康复介入的早晚等。临床上，脑出血病情较急但及时手术神经功能可以得到较快恢复，而脑梗死后脑功能重塑和功能恢复较慢；但也要考虑病变部位与大小的因素。王凯等[3]认为，脑出血患者较脑梗死患者躯体控制能力受损大，但康复治疗后恢复也较快；且两侧半球卒中对躯体控制能力无明显差别。但卒中后躯体运动性失用与本体感觉障碍都会影响躯干控制，前者易发生在大脑左半球损伤时,后者易发生在右侧损伤时，这与王凯等人的研究结论不同。何国霞等[4]认为：在左侧中风患者中,躯干控制障碍程度女性大于男性。江钟立等[5]认为康复治疗后患者躯干运动功能与发病到康复介入时间、弛缓性瘫痪、患肢腱反射的程度呈反比；与痉挛性瘫痪、治疗前患者躯干运动功能呈正比。老年患者由于躯体并发症多,肌力、躯体感觉和平衡功能相对较差,也是影响躯干控制能力的因素。众所周知，认知功能好的患者能较高质量完成躯干控制训练从而提高治疗效果。

3.脑卒中后躯干控制功能的重要性

躯干控制训练对偏瘫患者的平衡功能、步行功能、日常生活活动能力等具有积极的作用。全逸峰等[6]认为头针结合跪位躯干强化训练可以改善中风患者平衡功能和步行时稳定性和协调性；叶正茂等[7]报道躯干强化控制训练可改善Pusher综合征患者的躯干控制能力、平衡功能、步行功能；余国强[8]报道强化躯干旋转训练明显改善中风患者的日常生活活动能力。

4.脑卒中后躯干控制的康复功能评定

4.1 躯干控制功能的量表评定法

4.1.1 Sheikh评定法[9]：Sheikh评定法：由仰卧位转向瘫痪侧、由仰卧位转向健侧、坐位保持无支撑平衡、从卧位坐起这四步评定。每步评定均分为3个等级：0分：无帮助不能完成；12分：能做,但需一些帮助；25分：正常完成躯干控制。总分为100分,躯干控制能力与总分成正比。

4.1.2 躯干控制测试(TCT)[10]：躯干控制测试是Collin和Wade从Northwick Park Motor Asessment量表里总结出的一种评定中风患者的躯干控制能力的简便高效的方法。此测试方法与Sheikh评定法步骤相同，但评分方法不同。0分：无帮助不能完成；50分：少量帮助下能完成；100分：能独立完成。总分为4步总分除以4。

4.1.3 躯干损伤量表(TIS)[11]：躯干损伤量表是由Verheyden G提出，分为静态坐位平衡、动态坐位平衡和协调3个部分，总分共23分。静态坐位平衡测试能否将健侧下肢放置于患侧下肢上，而不存在躯干代偿。动态坐位平衡观察能否通过缩短患侧以及延长健侧，使患侧肘触及床并回到起始姿势或从床上抬起患侧的骨盆并回到起始姿势；通过缩短健侧和延长患侧，使健侧肘触及床然后回到起始姿势或从床上抬起健侧的骨盆并回到起始姿势。协调测试评定躯干的旋转是否对称。

4.1.4 脑卒中患者姿势评定量表(PASS)[12]：脑卒中患者姿势评定量表由姿势维持和姿势变换两大部分组成。其中测定躯干控制有5个项目是在Sheikh评定四步法基础上再添加由坐位到仰卧位项目。每个项目的评分为0分(无法完成动作)至3分(独立完成动作)。Sheikh评定法虽通过了信度和效度的检测，但缺少了躯干运动质量的评估。TCT容易出现天花板效应，同样存在Sheikh评定法的缺陷，且缺乏对运动时肌群代偿的考虑。TIS既很好评估了躯干静态功能，又完善了TCT的缺陷，是一种目前评估躯干功能最科学的评估工具之一。PASS量表则是评估早期卒中患者躯干功能的利器，如多数卧床不能独立完成坐或站，重点是无“地板效应”，且具有良好的效度、信度以及反应性。

除了以上直接评估脑卒中后躯干控制障碍的量表，在过去的中风相关量表中，还有把躯干功能评定作为量表评估中的一部分，此类量表较多：Berg平衡量表、Fugl-Meyer量表、FIM量表等。

4.2 躯干控制功能的仪器评定法 随着仪器研发速度的更新，很多先进仪器设备可以用来评估脑卒中偏瘫患者的躯干功能。例如：等速肌力测试仪、表面肌电测试仪、三维立体分析系统、BALANCE评定系统等。Tanaka[13]报道：采用等速肌力测试仪对偏瘫患者在不同角速度下旋转躯干,偏瘫患者的峰力矩偏低。躯干旋转出现障碍，那躯干的屈伸又会如何呢？后来研究报道卒中后躯干屈曲和伸展的峰力矩都低于正常人。Dickstein等[14]和Winzerler等[15]均用表面肌电测试仪对脑卒中患者的躯干肌进行了研究，结果显示脑卒中患者的竖脊肌较腹直肌更为不正常。刘世文等[16]对偏瘫患者的躯干肌群运动的表面肌电情况进行了研究，结果表明，严重卒中患者躯干健侧和患侧的屈曲和伸展肌群都受到了影响。Tyson[17]应用三维立体分析系统研究了步行时偏瘫患者躯干的运动，结果表明：偏瘫患者在步行时，躯干的左右位移是增加的，而垂直方向的位移是减少的。杨伟等[18]应用BALANCE评定系统进行躯干控制能力评估：采用包络面积与动摇总轨迹长作为参考指标。左右侧屈肌的不对等表现在X轴象限的运动；腰背肌与腹肌的不平衡主要表现在Y轴象限前后方向的运动。等速肌力测试仪与表面肌电测试仪的结合既可做到整体把握，又能局部评估。前者优点是提供多个参数来评估肌肉综合作用，但无法对靶肌肉的功能进行分析；而表面肌电测试仪能定量反映靶肌肉的肌肉激活模式、肌力水平、各肌肉间的协调性、局部疲劳程度等肌肉活动的变化规律；三维立体分析系统和BALANCE评定系统价格昂贵、评估复杂，临床应用受限。

5.脑卒中后躯干功能障碍的康复训练

5.1 Bobath技术在躯干控制中的应用 遵循运动控制理论和神经可塑性两大特点。建立正确身体示图、分析多因素的肌肉无力状况、分析解决肌张力增高因素、使用运动学习四大治疗原理。运用关键点控制[19]和躯干控制、姿势控制与反射性抑制[20]、调整反应、感觉刺激等方法综合改善脑卒中后躯干功能障碍。

5.2 PNF躯干模式为主的训练方法 PNF常用的技术包括：节律性起始、等张组合、拮抗肌的反转、收缩-放松、保持-放松等[21]。在进行躯干模式时，患者可取坐位或卧位，治疗师应用节律性起始，拮抗肌反转，等张组合技术，利用视觉和言语刺激共同改善躯干控制功能。当然，根据患者的功能障碍情况，将头颈部模式、肩胛模式、骨盆模式与躯干模式的有效结合，达到最优化效果。

5.3 中医传统康复 吴秋燕[22]报道偶刺法改善患者躯干控制能力疗效优于传统针刺法。王凯[23]报道点按夹脊穴配合康复训练提高脑卒中患者躯干控制能力、平衡功能、日常生活活动能力更为有效。聂斌等[24]报道躯干部俞募穴艾灸可提高脑卒中患者躯干控制能力。杨新贵[25]报道康复训练结合针刺任督穴位可以提高躯干控制能力。

5.4 智能化运动控制系统 晏小华等[26]运用悬吊系统；陈庆华等[27]采用智能康复训练系统的平衡协调训练板B-Plate与motionpod；余国强[8]运用荷兰MRS智能化运动控制系统；段好阳等[28]运用美国NuStep公司生产的NuStep T5型四肢联动训练器；杨伟等[18]应用BALANCE训练系统；赵宁[29]报道选择PROKIN3.0康复系统；李哲等[30]报道全身振动训练系统；吴鸣等[31]报道Swiss球等仪器法进行躯干控制训练。

综上，根据患者的情况：PNF躯干训练模式既结合了躯干和四肢的运动控制又充分调动多种感觉共同参与，因而更大地激发了患者的潜能；近年来中国传统康复治疗技术在康复中也有着举足轻重的作用；悬吊系统、智能化运动控制系统是提高躯干控制能力的新宠，但仪器价格高，需经过专业培训操作上岗，临床推广较难。在现有的研究中，运动处方各不相同：运动强度指标不一；运动时间20～40分钟甚至更长；运动频率为每周3～6次不等，4～8周不等；运动方式更是不尽相同。没有一个较为统一的规范化运动处方，仍需要大量临床研究提出最优化运动处方。

6.讨论

随着对脑卒中康复治疗的研究日趋完善，脑卒中后躯干控制异常也开始慢慢受到重视。正常的躯干控制的机制、卒中后躯干功能改善机制、影响预后因素、躯干功能评估和治疗方法众说不一，迄今为止,尚未彻底阐明。膈肌和肋间肌也成为重要的躯干肌群。Song GB和Park EC[32]发现：胸部抗阻训练和胸部扩张训练对卒中后患者呼吸功能和躯干控制能力改善均有效果，在国内鲜有研究，这又为我们提供一个新的评估和治疗思路：呼吸肌训练对脑卒中后躯干控制是否有积极影响？吸气肌训练还是呼气肌训练对卒中后躯干控制益处大？头颈部控制是躯干控制重要组成部分，良好的头颈部控制有利于卒中后患者的呼吸功能和吞咽功能的改善，那躯干控制是否有利于吞咽功能和呼吸功能的改善？躯干损伤量表是目前评估卒中后躯干功能最新量表，其英文版、意大利版、挪威版、西班牙版躯干损伤量表均表现出良好的信度、效度和敏感度，而中文版躯干损伤量表的信度、效度和敏感度还未见报道，可作为一个后期研究方向，为国内患者的卒中后躯干评估提供一个精准的评估。

在康复医学领域，对于脑卒中后躯干的控制治疗，通过PT，OT，ST，中国传统康复治疗技术、智能化运动控制系统等共同协作，改善脑卒中后患者躯干控制能力，提高日常生活活动能力，重返社会。

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