彩色多普勒超声技术在新生儿胃肠血流变化的价值及研究进展

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(江苏省常州市儿童医院新生儿科，江苏 常州 213003)

由于胃肠道组织代谢率很高，对氧的需求量很大，所以胃肠道对血流灌注减少最为敏感，沈涛于2012年报道胃肠道在缺氧时最早受累，恢复亦最迟，故运用无创方法研究胃肠血流循环是长期探索的目标。彩色多普勒超声显像技术为此提供了一种先进手段。赵艳峰于2015年报道胃肠道血液供应绝大部分来自腹腔动脉(celiac artery，CA)和肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)。前者支配胃、肝脾的血供，后者支配小肠和大肠的血液循环。杨飞等于2012年报道检测这两条血管的血流变化能更好地反映胃肠道血液动力学的变化。

1彩色多普勒超声检测新生儿胃肠血流的意义

彩色多普勒超声(color doppler ultrasound，CDU)不仅能显示血管内的彩色多普勒信号，且能测量血管内部的血流频谱信号，观察其频谱形态，测量其多种血流动力学参数，故成为评估血管的优选检查手段，同其他检查手段相比，其具有众多的优点，如廉价、简便、迅速、精确、可连续动态及重复扫描，故越来越受到临床医生的青睐，易于推广应用。赵艳峰于2015年研究证实胃肠道血液灌注异常是消化道疾病的病理生理改变的基础之一，因此彩色多普勒超声显像技术为研究新生儿的胃肠道血液学提供了一种无创伤性的研究手段。

该技术在成人的SMA参数测定的研究已有数年，而新生儿腹壁薄、肠气少，可得到比成人更清晰的显示和更精确的测量，但仍需要注意许多问题：首先，保证声束与血流方向之角度在0～15°之间；其次，应保证每次测量均在距起始部固定的范围内。

胃肠血流受多种因素影响，包括生理性如肌源性、代谢、神经内分泌因素及进食，同时病理性因素亦改变胃肠血流，如低氧血症、高碳血症、长期静脉高压均使小肠血管广泛地扩张。早产儿氧分压相对较低，机体处于缺氧状态，在窒息、低血压、感染及休克等应激情况下，肠壁血流可减少至正常的35%～40%，回肠末端和升结肠血液灌流量可减少到正常的10%～30%。动脉导管未闭、肺动脉高压等时的血流左向右分流，影响体循环量，内脏灌流量减少，均加重肠壁缺血，肠黏膜屏障损伤。病理性SMA血流参数可预测肠动力障碍和肠内营养耐受性的问题。肠血流减少导致肠缺血，随之肠黏膜微生物定植也会影响肠功能[1-2]。故测定新生儿胃肠血流的变化有一定的意义，可探讨在新生儿常见病理情况下如NEC、PDA、围产期窒息和胎儿发育迟缓时的胃肠血流灌注，同时也可研究新生儿生后胃肠道的适应过程。

2新生儿胃肠血流检测的临床运用

2.1胃肠血流检测在喂养不耐受的运用

曹云于2015年报道目前国内外关于早产儿喂养不耐受的诊断无统一的标准，通常胃潴留量>喂养量的50%，同时伴有腹胀和(或)呕吐，并影响实施肠内喂养方案时，需考虑喂养不耐受。

喂养不耐受的发病机制中最关键的是有胃肠道缺血，研究发现不同胎龄的早产儿的SMA的收缩期峰值的差异有显著性意义，与未发生喂养不耐受的相比喂养不耐受者喂养后SMA的收缩期峰值变化低[3]，宫内胎儿生长受限(intrauterine fetal growth restriction，IFGR)早产儿发生喂养不耐受的重要原因是出生后数日持续存在SMA血流速度减慢从而影响肠道循环功能[4]。研究表明低血糖和脐动脉舒张末期无血流是喂养不耐受的独立危险因素，进食后60min内连续的肠系膜上动脉血流监测可能帮助鉴别哪些发生喂养不耐受[3]近年来国内关于多普勒超声检测新生儿肠系膜上动脉的血流参数变化对喂养耐受的临床指导意义的研究日益增多，付雪丹等于2014年研究发现，平均时间流速(Vtam)餐后增幅大于24%可作为喂养耐受性良好的判断指标之一。

国外近年研究发现克拉霉素可治疗极低出生体重儿(VLBW)早产儿喂养不耐受，Sancak等[5]则通过多普勒超声研究克拉霉素治疗VLBW喂养不耐受前、后肠系膜上动脉血流的改变，显示使用克拉霉素后内脏血流量显著增加。胡玉莲等于2016年研究发现深度水解蛋白配方奶(eHPF)能改善VLBW早产儿的喂养不耐受，随着喂养不耐受的改善存在SMA血流变化。同时研究提示，不同配方奶可影响SMA血流。国外有学者报道，与未添加核苷酸的配方奶相比，添加核苷酸的配方奶喂养的新生儿餐后SMA血流增加更明显[6-7]。Schroeder等[8]报道含乳糖配方奶及不含乳糖配方奶喂养后10～30min SMA血流均增加，阻力均降低，但含乳糖组SMA血流变化更明显。故多普勒超声检测肠系膜上动脉血流在早产儿喂养耐受性中有预测价值，进一步证实了其用于预测早产儿喂养不耐受的重要性，值得在监测早产儿胃肠道功能发育和评价其营养状况中推广应用。

2.2胃肠血流检测在新生儿坏死性小肠结肠炎的运用

近几年来国内外对新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的诊断进展研究很多，发现B超可协助诊断NEC。B超检查在门静脉积气的敏感度优于X线片[9]，此外亦能描述肠壁血流灌注、肠壁的厚度、腹腔积液等情况，如NEC时腹部B超可见门静脉积气、肠壁增厚、肠壁积气、腹水和胆囊周围积气。彩色多普勒超声检测和定量肠壁血流研究近年来在国外开展较多。彩色多普勒超声与腹部X线片诊断肠坏死的敏感度分别是100%和40%，故彩色多普勒超声比腹部X线用于诊断NEC的敏感性和特异性要高[10]。彩色多普勒超声还能根据血流的类型判断病情严重性。

NEC的发病是多因素的，其中肠壁缺氧缺血是主要致病因素之一，因此王功僚等于2015年研究提示输血可能会增加NEC的发病率及病死率，但林锦于2013年报道输血是否可能与肠血流改变引起肠道缺血缺氧有关目前仍未清楚。部分学者采用多普勒检查技术发现早产儿输血后肠系膜上动脉血流在进食后减少[11]，但在输血后24h和48h的餐后SMA收缩期血流速度与输血前相同，小型或适中的动脉导管未闭(PDA)的存在没有影响[12]，大型的PDA[PDA/左肺动脉(left pulmonary artery，LPA)>1]可引起血流动力改变[13]，亦是NEC的一个重要危险因素。有学者认为对早产儿进行输血改善肠道组织含氧量，但不改变肠系膜血流速度[14]。近年来人们认为导致输血后NEC的原因可能是输血前贫血严重程度、输血有关的免疫调节性肠道损伤[15]。

同时，近年来亦有使用大剂量静脉丙种球蛋白(IVIG)治疗同族免疫性血小板减少症及足月儿和早产儿使用IVIG治疗ABO溶血病后发生NEC的报道。但Louis等[16]在一项前瞻性研究中用多普勒测速技术对接受静脉注射免疫球蛋白治疗的新生儿进行肠血流量测定，发现使用静脉丙种球蛋白治疗RH溶血病和同族免疫性血小板减少症后，腹腔动脉和肠系膜上动脉的血流没有重大改变。

2.3胃肠血流检测在新生儿窒息的运用

李正红等于2013年报道新生儿窒息胃肠道损害的病理生理学基础包括胃肠血流减少、胃肠道激素分泌异常及胃肠动力的变化，进而导致胃肠功能的紊乱，国外学者发现：窒息后胃肠血流发生明显改变，腹腔干、肠系膜上动脉的血流速度及血流量各参数明显降低[17]。

3小结

综上所述，多普勒超声技术测定新生儿胃肠血流有着良好的临床应用前景，能在研究新生儿一些生理及病理改变中起到更大的作用，从而对评价不同生理和病理情况下的胃肠道血流灌注和消化功能有着重要意义，使其在新生儿喂养、疾病病情程度判断、治疗效果和预后评估方面得到更广泛的运用。