熊维建主任医师治疗糖尿病肾病经验总结

2018-01-22 03:16
中国民族民间医药 2018年24期
关键词:水蛭主任医师肾气

1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.重庆市中医院肾病科,重庆 400021

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy,DN)是糖尿病(Diabetes mellitutes,DM )常见的三大微血管并发症之一[1]。糖尿病肾病发病机制复杂,作为世界范围内的难治性慢性肾脏病,致死率高,若不积极干预,将快速进展致终末期肾病(ESRD)[2]。近年来,西医在延缓其发生发展方面并无明显进展,而中医药治疗糖尿病肾病则取得了较好的疗效。熊维建主任医师,师从国医大师郑新20余载,业医近30载,中西互参,学验俱丰,在糖尿病肾病的治疗上有颇多经验,笔者有幸师承熊师,今将其治疗糖尿病肾病的经验与用药特色介绍如下。

1 脾肾气虚,肾络瘀阻的病机演变及候特点

糖尿病肾病在中医古籍中没有确切的阐述,结合临床表现,可将本病归属为“虚劳”、“水肿”、“尿浊”、“癃闭”、“关格”等范畴[3]。糖尿病的基本病机为“阴亏内热”。《难经》有云:“上损及下,下损及上”,在糖尿病基础上,脾胃燥热偏盛,上可灼伤肺津,中可移热于肝,下可耗伤肾阴。吾师根据多年的临床观察,认为与糖尿病肾病发病关系最为密切的是肺、脾、肾三脏,气阴两虚是基本病机,脾肾气虚是糖尿病肾病转化和进展的关键因素。脾为后天之本,肾为先天之本,因“壮火食气”,故病久则气耗。脾气虚则水谷精微运化失常,脘腹胀满,倦怠乏力;肾气虚则摄纳无权,腰膝酸软,气短乏力;又因糖尿病肾病患者多为年老体虚,五脏六腑生理功能衰减,两相其害,其气必虚。而糖尿病肾病本质为慢性虚损性疾病,病势迁延缠绵,前人有云“初病在经,久病入络”,熊维建主任医师认为肾之络脉在解剖结构上相当于肾小球微血管,久病必致肾络瘀阻。总之,糖尿病肾病日久,气血阴阳失调,脏腑功能紊乱,其病理表现是由脾(胃)及肾、由阴及气、由气及血、由经及络的演变过程。

糖尿病肾病脾肾气虚,肾络瘀阻证的特点为:主症:气短乏力,腰膝酸软;次症:腹胀,肢体浮肿,肌肤甲错,肢体麻木疼痛;舌脉:舌红或边有齿痕,苔或有瘀斑,舌下脉络紫暗,脉沉细或濡或缓。

2 补肾健脾,活血通络为其治疗大法

在辨清糖尿病肾病病机的基础上,熊维建主任医师确定补肾健脾、活血通络的治疗大法。自拟益气通络方:黄芪30 g,生地黄15 g,当归15 g,制黄精15 g,山药15 g,茯苓15 g,川芎15 g,金蝉花6 g,水蛭10 g。本方以黄芪为君药,吾师认为在一众补益脾肾之气的药物中,当首推黄芪,《神农本草经》谓之“黄耆”,味甘性微温,为补药之长。现代药理学研究表明黄芪中含有黄芪多糖、黄芪皂苷、黄芪黄酮类成分等多种0有效成分,具有免疫调节、降血糖、改善微循环、清除过氧化脂质、保护心肾等作用[4]。生地黄清热滋阴,且具有凉血止血之功;当归补血活血,为行瘀之要药;制黄精、山药补气养阴,补肾健脾;四药共为臣药;茯苓健脾利湿;川芎补血活血;水蛭逐瘀消癥;金蝉花具寒凉之性而清利湿热,兼具活血之效;四药共为佐使。诸药配伍,以治脾肾气虚、肾络瘀阻之证。

3 临证加减,标本兼顾

临床治疗中,熊维建主任医师遵循“虚者补之,实者泄之”、“客者除之、结者散之、留者攻之”的治疗原则辨证论治,临证加减,着重强调权衡攻补,具体体现为“平补缓攻,药力分散,药量适中”。气虚显著者,改太子参为生晒参,补气药黄芪可加量至60 g;阴虚显著者,常选用葛根、麦冬、女贞子、墨旱莲等药物;血瘀明显者,常选用川牛膝、川芎、三七、莪术、桃仁、红花、鸡血藤等药物,或可加小剂量熟大黄(不超过10 g),取其破血消癥之功效;若兼有阳虚者,常选用淫羊藿、菟丝子、补骨脂等补肾温阳药物,忌用肉桂、附子等峻补回阳之品,以防温燥伤阴;若兼有湿热者,常选用黄蜀葵花、黄连、黄芩、山香圆叶、白豆蔻、茵陈等清热除湿药物,但需控制药味数量与剂量,以免败脾伤胃;若兼有痰湿者,常选用陈皮、半夏、厚朴、枳壳等行气化痰药物;若兼有水湿者,常选用白术、猪苓、茯苓、薏苡仁、大腹皮、桑白皮、陈皮等利水祛湿药物,且需配伍桂枝以温阳利水。

4 重视“风药”的应用

糖尿病肾病病程日久,体质虚弱,卫外功能减弱,易感受外风之邪;因虚致实,易生湿邪、瘀血、浊毒等内风之邪。风药具有开发、辛散、宣通之性,治外风以防风、蝉蜕、牛蒡子、羌活、独活等,治内风以雷公藤、海风藤、青风藤、水蛭、川芎等。

4.1 祛风胜湿 糖尿病肾病以蛋白尿持续反复为特征性表现,熊维建主任医师认为降蛋白尿需得从“风”和“湿”入手,《素问·阴阳应象大论》记载“湿伤肉,风胜湿”。风邪为百病之长,善行而数变,湿邪重浊粘滞,风、湿相合,故蛋白尿缠绵易反复,可运用祛风胜湿法治疗,临床中治疗大量蛋白尿大多加用雷公藤、海风藤、青风藤祛风胜湿,收到较好的疗效。

4.2 祛风活血 基于糖尿病肾病微小血管的血流动力学改变的发病机制,活血化瘀应贯穿治疗始终。熊维建主任医师喜用虫药水蛭、植物药川芎这一药组,《临证指南医案》记载虫类药“飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通。”水蛭为血肉有情之品,具有入络走窜之性,可深搜细剔肾络之瘀滞。川芎入血分,为血中之气药,性善走散,是植物活血药物之首选。二者合用,使血活气行、瘀去络通,而瘀证自愈。

5 验案举例

莫某,女,52岁,初诊(2017年11月6日)。主诉:血糖高10年余,发现肌酐高6月余。病史:患者10年前确诊“2型糖尿病、高血压病”,规范使用“精蛋白锌重组赖脯胰岛素注射液12 iu(早餐前)+10 iu(晚餐前)”控制血糖,平时空腹血糖控制在8 mmol/L左右;长期服用“代文、施慧达”降压治疗,血压控制良好。平素自觉体力渐衰,精神渐差。6个月余前经某三甲西医医院诊断为“2型糖尿病性肾病”,服用“尿毒清颗粒、百令胶囊”等效果不佳,遂来就诊。刻下症见:疲倦懒言,喜静少动,动则觉累,时感腰酸,饮食乏味,大便正常,小便频,泡沫甚多,夜尿2~3次。舌暗红、苔黄微腻,脉弦涩。查体:精神萎靡,面色少华,下肢稍水肿。实验室检查:多次尿常规检查均查见尿蛋白:2+~3+;24 h尿蛋白定量:1768 mg/L;肾功能:尿素氮12.23 mmol/L,肌酐147 μmol/L,尿酸466 μmol/ L;电解质无明显异常。 西医诊断:1.2型糖尿病性肾病 2型糖尿病;2.高血压病。中医诊断:消渴肾病(脾肾气虚兼湿浊血瘀证)。辨治:脾肾气虚为本,血瘀、湿浊阻滞肾络为标,治当补肾健脾、化浊通络。方用益气通络方加减:黄芪40 g,太子参15 g,生地黄15 g,山药30 g,山茱萸15 g,牡丹皮15 g,车前子15 g,杜仲15 g,莪术10 g,水蛭10 g,川芎15 g,蝉花6 g,茯苓15 g,熟大黄6 g,芡实30 g,当归15 g,鸡血藤30 g,虎杖15 g,白茅根20 g。14剂,1剂/d,浓煎2次取汁150 mL,分3次于早、中、晚饭后15 min温服。雷公藤多苷片(生产厂家:远大医药有限公司,批号:国药准字Z42021212,规格:10 mg)2粒,日3次。嘱患者服用中药期间忌食腥辣、肥甘厚味。西药“胰岛素、代文、施慧达”规律长期使用 ,密切监测血糖、血压。

二诊(2017年11月20日):精神略振,近日来受凉后咽痛,声音嘶哑,大便稀溏,2次/d,夜尿5~6次;舌淡暗、苔白黄,脉弦。尿常规:尿蛋白:3+;血常规:血色素108 g/L,余均正常;肾功能:尿素氮11.12 mmol/L,肌酐151 μmol/L,尿酸426 μmol/ L。患者久病本虚,又感外邪侵犯,辨治急则治其标,处方以上方去车前子、熟大黄、虎杖,加蝉蜕、牛蒡子、金荞麦利咽喉。

三诊(2017年12月18日):精神较前明显改善,眠差,入睡困难,睡后易醒,大便干,1次/d。外感已除,但脾肾亏虚日久,水火不济,心神失养则失眠多梦。上方去蝉蜕、牛蒡子、金荞麦,加黄连15 g、肉桂6 g交通心肾,酸枣仁15 g、珍珠母15 g养心安神。

四诊(2018年1月22日):病情稳定,一般情况良好。复查血常规:血色素114 g/L;肾功能:尿素氮8.89 mmol/L,肌酐121 μmol/L。守法以前方加减,服用共40余剂,24 h尿蛋白定量维持在300~600 mg/24 h,肌酐波动在100~140 μmol/L;嘱患者继续治疗以巩固疗效,加强生活调摄,避免受凉;随访6个月,未见病情进展。

按:本例患者为糖尿病肾病早期,主要以脾肾两虚为主,湿浊、瘀血为标。脾气亏虚则推动无力,肾气亏虚则摄纳无权,而出现乏力、气短、精神差、面色少华等表现。肺为水之上源,肾为水之下源,脾居中州,为水液升降输布的枢纽,脾运化水湿功能出现障碍,肾气化、开阖功能失去平衡,导致水肿、夜尿多,体内含氮物质滞留。内有体虚不固,外加风邪内扰,精微不固,则每见蛋白尿。因虚致实,导致湿浊、瘀血等实邪的产生,虚实夹杂,病程迁延,反复不愈。由此,初诊以“益气通络方”为基础方,再观本患者下肢水肿,苔黄微腻,提示尚有湿热内蕴,遂又强化利湿清热之力。如此集补肾健脾,除湿清热,活血通络于一体,当奏脾肾双补、标本兼顾之效。

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