近十年经方治疗慢性肾衰的临床研究进展

2018-01-22 03:16
中国民族民间医药 2018年24期
关键词:肾衰经方肾衰竭

福建中医药大学附属第二人民医院,福建 福州 350001

慢性肾衰竭(Chronic renal failure,CRF)是指各种慢性肾脏疾病进展引起肾功能不断恶化,直至终末期的一种临床综合征,主要表现为水、电解质紊乱,代谢产物潴留,酸碱失衡及人体各系统的症状[1]。中医认为,慢性肾衰久病伤正,是为正虚;病理产物蓄积,是为邪实;临床可表现为虚实并见。相比现代医学,在改善临床症状和肾功能等方面,中医药有着独特的优势。经方,即《伤寒杂病论》中的方药,组方精简,配伍严谨,广泛运用于慢性肾衰,效果显著。现就近十年经方治疗慢性肾衰总结如下。

1 经方对慢性肾衰竭本病的治疗

1.1 祛邪为主

1.1.1 解表散邪 慢性肾衰患者机体代谢失调,病理产物蓄积,而皮毛肌腠是机体排出邪气的途径之一,通过“开鬼门”的方法,使腠理打开,毛孔舒张,水湿蕴毒从表而去,以达祛邪的效果。付利梅等[2]运用麻黄汤加减汽浴治疗慢性肾衰,实验组总有效率显著高于中西医治疗组(P<0.05)。曾明源等[3]使用中药药浴(麻黄附子细辛汤合麻黄汤加减)合用穴位敷贴治疗慢性肾衰竭,实验组肾功能、血红蛋白均改善,总有效率皆优于西药组(P<0.05)。

1.1.2 利水化浊 慢性肾衰竭患者肾与膀胱气化不利,水液代谢障碍,痰湿浊毒内蕴,可予利水渗湿、化痰泄浊之法治之,含“洁净腑”之意。毕建璐[4]总结罗仁教授的经验,认为通利水道、排出浊毒是治疗尿毒症的关键,常以牡蛎泽泻散加减。于书香[5]在常规治疗的基础上,治疗组予五苓散合温胆汤化裁,治疗组总有效率明显高于尿毒清颗粒组(P<0.05)。若日久化热或湿热缠绵,则合用清热祛湿之方药,邓旭等[6]运用五苓散合连朴饮清热利湿,治疗慢性肾衰湿热之证。

1.1.3 化瘀降浊 慢性肾炎等疾病本身多有下焦湿热之证,久病入络,日久化瘀;脏腑虚弱,气虚不得行血则为瘀;或气化不行,浊毒凝滞血脉而成瘀。且慢性肾衰竭血液呈高凝状态, 亦可看作中医之瘀血。郑栓[7]使用桃核承气汤加减联合复方α-酮酸片治疗慢性肾衰,观察组肾功能及TGF-β1、IV-C改善皆优于对照组(P<0.05)。对于兼有气机升降失常的患者,张艳枫等[8]则予桃核承气汤合生姜泻心汤。梅莉芳等[9]总结黄煌使用桂枝茯苓丸治疗瘀血内阻型慢性肾衰。王瑾等[10]运用氢氯噻嗪联合大黄蛰虫丸治疗慢性肾衰,可降低CysC、瘦素、β2-MG水平,升高睾酮水平。

1.1.4 和解枢机 慢性肾衰竭患者水饮内停,邪阻少阳,枢机不利,三焦壅滞,水道不通,气机紊乱,更加重体内痰饮、湿热之邪,当治以和解少阳、通利三焦,枢机得转,则内邪自去。阮天红[11]使用小柴胡汤治疗糖尿病肾病所致的慢性肾衰竭,实验组总有效率优于西药组(P<0.05)。周华虹等[12]运用小柴胡汤联合西药治疗湿热之慢性肾衰,观察组肾功能改善优于对照组(P<0.05)。董正华等[13]总结杜雨茂以小柴胡汤及五苓散的合方疏理降浊汤治疗三焦壅滞、气化不行之慢性肾衰。

1.2 扶正为主

1.2.1 健脾益肾 慢性肾衰患者或因先天不足、后天失养,或因久病耗损,伤及脾肾,致脾肾气虚。肾失气化,脾失健运,水液代谢失调,更易使病理产物蓄积于内,故治疗重在健脾益肾,脾机运转,气化得行,湿浊则祛。闫昱江等[14]及雷根平等[15]使用加味薯蓣丸治疗慢性肾衰,患者肾功能显著改善,总有效率高于对照组(P<0.05)。

1.2.2 温补脾肾 慢性肾衰竭患者久病脾肾亏虚,甚者伤阳,致脾肾阳虚之证。肾中元阳内系,人体机能皆赖于肾阳之温煦,肾阳虚衰则脏腑功能亦衰;脾阳衰弱,失于健运,升清降浊失职,代谢产物潴留;故治当温补脾肾。临床研究发现[16-18],金匮肾气丸治疗慢性肾衰,能改善氧化应激和微炎症状态,还可抑制小分子毒素的形成。谢永祥等[19]认为加味附子理中汤有减轻肾脏纤维化的作用。

1.3 攻补兼施

1.3.1 温阳利水 脾主运化精微水液,脾阳损伤,则运化失调;肾为水脏,肾阳耗伤,则气化失司;二者皆衰,水湿泛溢。治疗一则温补脾肾,代谢恢复,水饮可消;二则利水渗湿,邪祛则正复。临床研究[20- 21]显示,真武汤不仅能改善慢性肾衰患者的肾功能,还可降低肝细胞生长因子、结缔组织生长因子、脂联素、瘦素水平,改善氧化应激状态。柳素珍[22]采用苓桂术甘汤治疗慢性肾功能不全, 患者肾功能、血脂改善优于常规治疗组(P<0.05)。

1.3.2 温阳降浊 脾肾阳亏,脾不得升清降浊,肾不得分清泌浊,清浊相干,代谢紊乱,痰饮湿浊聚而成毒,当治以温肾健脾、降浊祛瘀之法。李燕敏等[23]运用大黄附子汤治疗慢性肾衰,不仅改善肾功能,大剂量组还能更有效地减轻临床症状,提高生存质量(P<0.05)。周攀等[24]及李红霞等[25]运用大黄附子汤行结肠透析,能有效改善患者的肾功能和临床症状。吴玉霞[26]发现,对比常规治疗和汤剂内服,参芪大黄附子汤口服联合灌肠疗效最佳。

1.3.3 滋阴利水 肺、脾、肾、膀胱、三焦等脏腑功能失调,湿浊内生,津液不布,加之肾关失固,精微下漏,造成阴精不足;或水湿、痰浊、瘀血等郁久化热,伤及阴液;或温阳、利水太过[27],皆可致阴虚津亏、水湿内停之证,治疗应滋阴利水并进。赵宏波等[28]总结张振忠常用猪苓汤合二至丸治疗阴虚型慢性肾衰。姜蔓萍[29]将滋阴益肾汤(六味地黄汤合猪苓汤)运用于慢性肾衰早期的患者,总有效率明显高于西药组(P<0.05)。

1.3.4 益气养血,活血清利 肖相如[30]认为气化功能衰退为慢性肾衰竭的病理基础,气化不利,水湿停留,且久病成瘀,血不利则为水,易成水肿;加之病程迁延,气血亏耗,当治以健脾养血,清利化瘀,常用当归芍药散加减。郭旸等[31]总结戴希文采用当归芍药散合防己黄芪汤治疗气虚血瘀、水湿内阻之慢性肾衰。赵峰等[32]使用当归芍药散化裁治疗该病,实验组肾功能、TGF-β1和Ⅳ-C改善显著优于常规西药组(P<0.05)。

1.3.5 补脾泻胃 慢性肾衰竭患者脾气虚损,痰湿浊毒阻于中焦,蕴久化热,造成脾虚胃热,寒热错杂,升降失常,故临床常见恶心呕吐的症状,治当辛开苦降,寒温同用,补脾泻胃。先小乐等[33]使用半夏泻心汤联合西医治疗慢性肾衰,能明显降低Scr、BUN和24 h尿蛋白定量。张玉莲等[34]发现血液透析联合半夏泻心汤治疗尿毒症期慢性肾衰,患者肾功能改善优于单纯使用血液透析治疗(P<0.05)。

2 经方对慢性肾衰兼证及透析并发症的治疗

慢性肾衰竭脏腑阴阳气血衰败,代谢产物内留,病变涉及全身各个系统,故兼证繁多。行肾脏替代治疗者,素体虚弱,易出现不耐受,且透析过程中精微丢失,正气更伤,常引起不适加重或新的症状;而透析治疗也存在一定的副作用,故并发症丛生。

心血管系统症状方面,血透心律失常之阴阳两虚、气血不足者可予炙甘草汤[35];苓桂术甘汤可预防透析低血压[36];腹透慢性心衰阳虚浊蕴的患者可用四逆汤加减[37]。消化道症状方面,恶心呕吐者可予旋复代赭汤化裁[38];厌食之肝郁脾虚者可予小柴胡汤化裁[39];便秘者可口服加味小承气汤[40]或大承气汤超声透药[41]。当归芍药散合干姜附子汤[42]、真武汤合桂枝茯苓丸[35]均可用于治疗不安退综合征。桂枝汤[43]及麻黄桂枝各半汤[44]可治疗皮肤瘙痒。芍药甘草汤加减[45]可用于肌肉痉挛。腹膜透析管移位可使用大黄牡丹汤[46]。肾气丸合六君子汤可用于腹透后营养不良[47-48]。血透高脂血症者可以茵陈五苓散治之[49]。尿毒症脑病热结肠腑者可治以大承气汤[35]。

3 小结

慢性肾衰竭病情复杂,既有久病脏衰,又有溺毒内蕴,故单纯邪实或正虚者少,虚实并见者多。近年来研究表明,治法上单纯祛邪或扶正较少,攻补兼施较多;扶正为主者温补脾肾法多,祛邪为主者化瘀降浊法多;攻补兼施者,温阳降浊及温阳利水法多。由此可推论脾肾阳虚、湿瘀浊蕴为慢性肾衰的重要病机。给药途径方面,不仅有汤、丸口服,更有汽浴、药浴、灌肠、结肠透析、超声透药等外治法,可结合现代科技,研制更为方便、有效、经济的给药方法。近年的研究成果丰硕,但仍存在不足之处,比如部分文献为分析经验或验案,可将其设计成实验,使之更具可靠性;部分研究样本量少,可适当扩大样本量,保证其代表性和准确性。

临床实践表明,经方治疗慢性肾衰竭优势明显,疗效确切。故在治疗该病时,应分清虚实,辨证施治,有是证,有是机,便用是药,扩大经方的临床运用范围,提高慢性肾衰患者的生活质量及生存率。

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