小陷胸汤加减治疗结胸证验案1则

林云鑫，黄慈辉，刘韵韵，张旭婷，袁婷婷

(广州中医药大学，广东 广州 510405)

结胸证是由多种原因导致的，以有形之邪阻结于胸而不局限于某一脏腑为主要病机，以胸脘硬满、胀痛拒按为证候特点的病证[1]。该证可出现于多种外感及内伤杂病中。

对于结胸的病因，《伤寒论》第131条曰：“病发于阳而反下之，热入，因作结胸……所以成结胸者，以下之太早故也。”第134条曰：“太阳病，脉浮而动数……反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈……阳气内陷，心下因硬，则为结胸。”若下之或误用水疗，致使阳邪内陷于里，与机体既有的病理产物如痰、水、食、瘀等互结，而形成结胸证[2]。结胸证的第1个典型症状，如135条“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者”。结胸证的第2个典型症状，如第131条“病发于阳，而反下之热入，因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也……结胸者，项亦强，如柔痉状”。[3]

1 小陷胸汤

小陷胸汤出自东汉·张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小结胸病定位在心下，其病机主要为痰热互结。清·张隐庵曰：“结胸者，病发于太阳而结于胸也。” “太阳主表，宜从汉解，而反下之，则胃中空虚，邪热内入，结于胸膈之阳分，因作结胸。”《张氏医通》云:“凡咳嗽面赤胸腹胁常热，惟手足有凉时，其脉洪者，热痰在膈上也，小陷胸汤主之。”国医大师路志正教授认为临证凡痰热互结者，不可拘泥何病，皆可以小陷胸汤治之。

小陷胸汤方中药物为“黄连一两，半夏半升汤洗，瓜蒌实大者一枚”。黄连苦寒，泻心下热结；半夏辛温，化心下痰饮；瓜蒌实甘寒滑利，消心腹胸膈痰热满结[4]，既能助黄连清热泻火，又能助半夏化痰开结，同时还有润便导下的作用，使痰热从大便而出，而且还有活血化瘀、通痹止痛的作用。3味药相互配合，组方严谨，达到辛开苦降、清热化痰开结之功效。

2 病案举例

患者，女，50岁。咳嗽、气喘2年余，逢劳累或受凉即发。近半年出现咳嗽、气喘、胸闷加重。3 d前患者胸脘硬满、胀痛，拒按明显，遂入院就诊。症见：患者端坐呼吸，活动受限，自觉胸闷有阻塞感，时有心慌咳嗽，咳白色泡沫痰，饮食正常，口唇紫暗，舌尖红，苔黄腻，脉弦滑有力。诊断为结胸证；辨证为湿聚生痰、痰热互结。以小陷胸汤加味治疗。处方：黄连片6 g，法半夏10 g，瓜蒌实10 g，薤白6 g，枳壳10 g，桑白皮10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，5剂。每日1剂，早晚饭后温服。方中薤白、枳壳行气祛痰；桑白皮、茯苓利水湿以遏生痰之源。方中桑白皮配法半夏，有急则治其标之意，以收平喘之功。患者服药5剂后胸闷减轻，气喘明显减轻。复诊后继续服用5剂。两周后电话随访，患者已好转，能够做日常家务劳动。

3 按语

本例患者结合脉证，辨为痰热之邪互结胸脘的小结胸证，故用小陷胸汤以清热涤痰，降气开结。胸脘部为阴阳升降之要道，患者胸脘硬满拒按，端坐呼吸，活动受限，咳有白色泡沫痰，为湿聚生痰、阻滞胸脘气机之象；舌尖红，苔黄腻，脉弦滑，可见痰湿郁而化热，故舌脉见热象。方中法半夏辛温，可涤痰化饮，宽胸利肠，并可疏通血脉；瓜蒌味甘而性寒，能开胸胃之热痰；黄连苦寒，可泄心胃之热。以上3药合用，则痰热分消，祛其结滞。并在小陷胸汤基础上，加用薤白、枳壳增其行气降气之功，桑白皮清热泻肺，茯苓健脾利湿，甘草调和诸药。全方辛开苦降，寒热并用，符合本案之病机，故服之有效。