浅谈贾跃进对治疗失眠的认识

武计香，通信作者：刘志慧

(1.山西省清徐县中医院，山西 太原 030400；2山西中医药大学，山西 晋中 030619)

贾跃进，全国名老中医中医药传承工作室指导老师，山西中医药大学附属医院治未病中心主任，从事中医临床工作30余载。其擅长以中医药及非药物疗法治疗失眠，对失眠的治疗有较深刻的认识。他强调“百病生于气”的学术观点[1]，认为气机不调是失眠病因病机的关键所在，治疗应重视病机，佐以安神之味，以求气机调和，对于长期失眠者主张阶梯疗法，逐步改善。笔者有幸跟随贾跃进老师学习，现整理其治疗经验如下。

失眠症指患者对睡眠时间和/或睡眠质量的不满足，影响患者日间社会功能的一种主观体验[2]。中医将失眠症称为“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等。中医从整体、宏观的角度分析失眠症的病因、病机和治疗，而不是将其作为一个孤立的症状，这种思想与西医认为睡眠医学是一门综合性很强的新型交叉学科不谋而合，而且中医药及其非药物疗法也可以解决安眠药易成瘾、毒副作用大、耐受性差等问题。

1 失眠的病因病机

中医历代医家对失眠的病因病机认识颇丰，从《黄帝内经》中提出睡眠昼夜节律变化由营卫气运行主导，奠定了营卫阴阳为主的睡眠生理、病理基础。清·王宏翰受西方医学生理、病理观念的影响，在《医学原始》中提出知觉与睡眠皆由脑所主的理论。随后各代医家对失眠的病因病机理论进行了不断的充实与丰富，使中医对失眠的认识不断深入、扩展。总体来说，失眠的病因病机大致可划分为5种学说：阴阳睡眠学说、营卫睡眠学说、神主睡眠学说、魂魄睡眠学说、脑髓睡眠学说。其中，以阴阳睡眠学说为核心。

气是中国古代唯物主义哲学用来解释宇宙万物的一个概念，是指宇宙中运动的、至精至微的物质。气是构成宇宙万物最基本的元素，是世界的本原。《黄帝内经》将“气”的概念引入中医学，解释人的构成和生理病理变化、病因病机、诊断治疗和药物属性等，形成中医的气一元论学说。在此基础上，中医认为阴阳本质亦为气，是气的两种对立属性。正如《易传·系辞上传》言：“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦。”孔颖达在《孔颖达疏》中解释：“太极谓天地未分之前，元气混而为一，即是太初、太一也。”意思是说太极为元气，而两仪即为阴阳。因此，气与阴阳的关系就是一体与两体的关系。

关于失眠的病因病机，《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”由此，中医认为失眠的病因病机为阳不入阴。阴阳和合，则阴阳互藏，阴中有阳，阳中有阴，阳入于阴则寐，阳出于阴则醒。若阴阳失和，则阳气不得入阴，即发为失眠。贾跃进老师在临证中将《黄帝内经》中“百病生于气”的观点结合起来，认为失眠阳不入阴的病机正是气机不调所致。气的运动失常使阴阳不得正常交感互藏，无以互根互用，阳气不入阴，阴气不纳阳，阳气浮于外而发为失眠。

由以上论述可以确定，治疗失眠的基本治法是调畅气机，调和阴阳。在临床实际中，贾跃进老师认为在选方用药治疗失眠时还需更加具体化，故提出失眠的病因病机应该分层次而论，第1层，气血阴阳亏虚或痰、火、湿、食、瘀阻滞；第2层，气机失调；第3层，阳不入阴[3]。首先，人体因各种病因导致脏腑功能失衡，出现气血阴阳的亏虚或六郁(气、血、痰、火、湿、食)的产生，影响人体气机，导致气机不调，气机不调则阳不入阴，导致失眠。因此，从这个角度讲，失眠和《黄帝内经》讲的“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”有异曲同工之妙，即五脏六腑皆可令人失眠，非独心也。

2 失眠的辨证论治

目前对于失眠的辨证治疗主要分为以下几种：从火论治、从脾胃论治、从肝论治、从营卫气血论治、从痰瘀论治、从心论治、从神志论治[4]。贾跃进老师对失眠的辨证基于《中医内科学》(第7版，下同)，以调气为核心，针对病机为关键，再佐以相应的安神之品，以达到标本兼顾的目的。

2.1 对《中医内科学》(第7版)的失眠证型浅议

第一，肝火扰心型失眠。《中医内科学》以龙胆泻肝汤为代表方，但是临床中该类型的失眠并不常见。但是由于现代人生活环境和生活方式的改变，社会竞争压力增大，人际关系复杂等情况，使人们存在情志不遂的情况，肝气不疏，郁久化火。故临床上常见肝郁化火型失眠患者，此型以虚实夹杂多见，且呈现年龄中间化、女性偏多、病情偏长的特点，临床表现为心情压抑、情绪不宁、睡前烦热或多虑、无睡意等，部分患者亦可见脾虚乏力、不思饮食的症状。治疗当疏肝泻火、健脾安神。代表方为丹栀逍遥散加减。

第二，心脾两虚型失眠。《中医内科学》以归脾汤为代表方。贾跃进老师在总结现代人的生活特点后发现，此型患者多兼有肝气不疏的情况，单纯使用归脾汤效果不佳，他认为需佐以疏肝理气之品，或合逍遥散加减，疗效较好。

第三，心肾不交型失眠。《中医内科学》以交泰丸合六味地黄丸加减为代表方。贾跃进老师认为此型应该再分为3种情况：一为火旺水亏型，此为下焦阴虚，上焦实火亢盛。临床症状以心烦不寐、心悸不安为特征；兼见头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干少津，舌红少苔，脉细数。代表方为黄连鸡子黄汤。二为阴虚内热型，此为阴虚导致的虚火。临床症状以心烦失眠为特征；兼见消瘦乏力，五心烦热，健忘，遗精，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。代表方为天王补心丹。三为肾阳不足，蒸化无力，导致肾水不升，心火独亢。临床症状以心烦失眠为特征(下肢不温，不能入睡)；兼见口干口苦，腰膝冷，或脚心发冷，舌淡脉沉。代表方为交泰丸。

2.2 从肝论治失眠

《灵枢·本神》云:“肝藏血，血舍魂。”《素问·六节藏象论篇》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。”都提出了肝与魂的密切关系。《素问·刺热论篇》曰：“肝热病者……胁满痛，手足躁，不得安卧。”也揭示了失眠与肝热之间的关系。许叔微《普济本事方》曰：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”提出了肝受邪而致失眠。贾跃进老师以“百病生于气”的气机观为基础，认为肝的疏泄作用对调和气机有重要作用，强调治疗失眠从肝论治以调理气机。辨证分为肝气郁滞型、肝郁化火型、肝火扰心型、枢机不利型、肝郁血滞型、肝脾不调型、肝胆气虚型[5]。

2.3 阶梯疗法治疗失眠

失眠是由躯体、心理和社会等因素综合作用导致的疾病，因此应综合治疗。治疗失眠的方法主要有西药治疗、中医治疗和心理行为治疗。西医治疗针对性强，取效迅速，但会带来呼吸抑制、改变睡眠结构、易成瘾等副作用。中医治疗虽可全面调理，安全性较好，但其起效慢，且其评价体系尚不健全。心理行为疗法被认为是最好的失眠治疗方法，但若病情严重，则单纯治疗效果较差。阶梯疗法是将各种治疗失眠的方法综合起来，根据患者病情有层次地选择治疗方法，逐渐改善患者的睡眠体验，降低治疗对机体带来的副作用，达到治愈失眠或仅依靠生活调养改善睡眠的目的。阶梯疗法分为4个阶梯[6]：第1阶梯为心理行为治疗，旨在实现以养代医，其本质为通过改善患者的信念系统，激活自我调节功能。第2阶梯为中医的非药物疗法，如针灸、拔罐、按摩、耳针等。第3阶梯为中药的辨证治疗。第4阶梯为西药治疗。失眠的治疗关键是如何阻断患者因睡眠体验产生的不良情绪再次影响睡眠。针对此种情况，西药可以发挥快速起效的作用，及时平复患者因失眠产生的不良情绪，并配合中药和中医非药物疗法。经治疗后疗效评价有效，则逐渐梯降治疗，直到降到第一阶梯，实现以养代医的目的。

3 选用安神药

贾跃进老师认为治疗失眠必须以抓病机为关键，再配伍相应安神之品，方可取效。其根据失眠的几种常见病机，将安神药分为以下10类：解郁安神药、镇惊安神药、重镇安神药、养心安神药、清心安神药、益智安神药、和胃安神药、化痰安神药、养血安神药、活血安神药[3]。临证中紧随病机变化，选用对应安神药，如肝火扰心可伍以清心安神之黄连、栀子、百合；心胆气虚则伍以养心安神和镇惊安神之人参、酸枣仁、琥珀。

4 验案举例

患者，男，47岁。主诉：间断睡眠差2年。2年前无明显诱因出现睡眠不佳。症见入睡困难，多虑多思，夜眠(0.5～3 h)易醒，眠中多梦，怕惊动，醒后难以再睡，次日疲乏，时有心慌，每次1～2 min，胃纳不佳，咽部如有痰吐之不利，无口干口苦，眼睛畏光，情绪差，小便正常，大便不畅。舌尖红，边有齿痕，苔白偏腻。既往史：脂肪肝。中医诊断：不寐(肝脾不调证)。治则：疏肝健脾，化痰安神。方药：香砂六君子汤加减。处方：香附10 g，砂仁8 g(后下)，党参片10 g，炒白术20 g，清半夏9 g，陈皮10 g，茯苓20 g，合欢皮10 g，远志10 g，黄连片3 g，枳实10 g，炒莱菔子20 g。7剂(颗粒剂)，每日1剂，早晚冲服。二诊：诉夜眠明显好转，可夜眠5～6 h，胃纳明显好转，情绪好转，咽部如有痰吐不利感消失，未再心慌，眼睛畏光好转，二便正常。舌尖红边略有齿痕，苔白滑，上方加薄荷6 g(后下)。7剂(颗粒剂)，每日1剂，早晚冲服。

按语：患者以眠差为主诉，因其有胃纳不佳、疲乏、时有心慌、多虑多思、咽部有痰不利等症状，可辨证为脾虚痰阻，又因其情绪差，兼有肝郁，故诊为肝脾不调证。患者入睡困难，多虑，多梦，怕惊动，此为脾虚运化无力，气机不调，阳不入阴。舌尖红为肝郁日久化热之象，无口干口苦是因郁热未伤及津液。投以香砂六君子汤加减治疗。方中六君子汤健脾化痰，砂仁理气运脾，香附疏肝理气，加合欢皮、远志解郁化痰安神，黄连清肝郁所化之热，枳实、炒莱菔子降气化痰，通降腑气。全方用药主次分明，有主证用主方，以复气机之失调，加合欢皮、远志以助眠安神。二诊时睡眠、胃不适、情绪、眼睛畏光皆有好转，咽部痰不利感消失，未再心慌。效守上方，舌尖仍红，故加薄荷疏肝理气，兼以清热。

5 小结

贾跃进老师认为失眠的基本病机为阳不入阴，具体而言是人体的气血阴阳亏虚或六郁阻滞导致气机失调，而致阴阳失衡，阳不入阴。辨证治疗时应紧抓病机变化，选择相应安神药，并注重失眠的综合治疗，做到治疗、防复发为一体，体现中医“治未病”的思想。