张恩树治疗慢性心力衰竭经验总结

孙玲玲，指导老师：张恩树

(江苏省仪征市中医院，江苏 扬州 211400)

张恩树，主任中医师，扬州市名中医，江苏省非物质文化遗产——扬州任氏“然”字门中医内科第十二代传人。早年受过高等教育，熟读医籍，后师从全国名老中医任达然。临证集诸多名家精华，疗效确切。张恩树老师从事中医内科临床工作50余年，在中医药防治心血管疾病方面积累了丰富经验，尤其是对慢性心力衰竭(简称慢性心衰)患者胃肠道瘀血导致的腹胀、纳差等消化功能减退的治疗，有独到的见解。笔者有幸跟随张恩树老师学习，现将其临床经验总结如下。

1 病因病机

1.1 五脏相联，重在心脾 人体为一个有机整体，慢性心衰病位虽在心，但与肺、脾、肾、肝密切相关，相互影响，相互制约。张恩树老师认为，如久患肺病，肺失肃降，水道不通，水津不布，痰水互结，遏阻心阳、心气，诱发或加重心衰；心衰时血脉痹阻，肺气郁闭而发为喘咳。心为君主之官，五行属火，为阳中之阳，五脏六腑之大主。脾为后天之本，气血生化之源，五行属土，心与脾为母子关系。《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉，起于大指之端……其支者，复从胃别，上膈，注心中。”“手少阴之脉，起于心中，出属心系。”心、脾经络交于心中，气血交通，相互影响。故心、脾联系尤为密切。

1.2 阴阳俱虚，以阳为主 《素问·脏气法时论篇》曰：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”心为阳中之阳，心血的运行需要心阳之气的推动及温煦。若心阳虚衰，不能温煦脉道，鼓动无力，血液运行失常，脏腑供血不足，失于濡养，久则血停脉中，瘀血阻滞。张恩树老师认为，心衰的发生多为正气亏虚，外感六邪、饮食不节、七情所伤、烦劳过度等因素可诱发，其发病机制有气阴两虚、阴阳两虚，但归根结底，心阳亏虚是其内在因素，亦是其转归及预后的决定性因素。

1.3 瘀水交结，互为因果 在正常生理情况下，津液与血液是脏腑组织功能活动的物质基础，两者互根互用，然而在病理情况下，两者又可交互为病。心衰时，脏腑功能失调，水液代谢失常，聚水生痰，痰气阻遏脉络，造成血液运行不畅，可致血瘀。张恩树老师常引《金匮要略》中“血不利则为水”，《血证论》中“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”[1]，血瘀又可导致水饮停积。两者互为因果，贯穿于心衰病发生、发展的全过程。

2 治则治法

2.1 精于升降，斡旋中焦 在慢性心衰的终末期，由于体循环瘀血，患者往往出现腹胀、纳差等症，此时张恩树老师特别重视中焦气机升降功能。《灵枢》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降枢纽。脾主升清，脾气升则肝气升，肾气亦随之气化；胃主和降，胃气降则肺气肃降，心火下潜，心肾相交。相反，中焦功能失司，气血生化无源，子盗母气；其次脾失运化，升降失常，周身气血运行不畅，可产生水饮、痰湿等病理产物，必然会诱发和加重心衰的发生。临证时，张恩树老师着力于补益脾胃、调畅气机，重用党参补脾益气、黄芪健脾利水，加用木香、香附醒脾利气，枳壳、紫苏梗宽中理气，行气而不破气，对心衰病终末期患者腹胀、纳差等治疗效果尤为显著。

2.2 阴阳分治，阴中求阳 慢性心衰的病机可为心阳虚，亦可为心阴虚，但总以心阳虚为根本。临证时，张恩树老师常用红参、桂枝、附子等温补心阳，沙参、枸杞子、麦冬等补益心阴。《黄帝内经》云：“少火生气，壮火食气。”张恩树老师对温阳药物的药味及用量尤为慎重，以防温阳太过，助邪化热，伤阴食气。且在运用温阳药物时，辅以滋阴药物为佐，正如张介宾所言“善补阳者，必于阴中求阳，而阳得阴助而化生无穷”。

2.3 瘀血调治，分消水饮 现代药理学认为，活血化瘀法可以改善血液流变性和抗血栓形成，改善微循环和血流动力学，保护内皮细胞，抗动脉粥样硬化，调整脂质代谢，拮抗神经内分泌激活及利尿等作用[2]。唐容川在《血证论》中说：“治水即以治血，治血即以治水。”[1]张恩树老师在治疗心衰病时，以活血化瘀法贯穿治疗始末。心衰终末期时，瘀水交结，病情较重，常用丹参、赤芍、红花、益母草、牛膝、茯苓、泽泻等药物瘀水分消，并酌情加入麦冬、生地黄等滋阴药物，做到活血不伤正，利水而不伤阴。

2.4 病证结合，溯其本源 慢性心衰的发病不止于心，亦不离于心[3]。该病的原发病常有冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等。心衰病可以是心脏本身的疾病，也可以是他病累及心脏，最终导致心衰。临证时，张恩树老师重视病证结合，溯其本源，分病同治。如肺源性心脏病，其多用三子养亲汤化痰止咳，合用海浮石、蛤蚧等纳气平喘；高血压性心脏病选用天麻、钩藤、石决明、牛膝等药物以平肝潜阳，引火下行。

综上所述，张恩树老师在治疗慢性心衰时，病证结合，虚实兼顾，用药细致甚微，临床取得显著疗效。