股骨颈骨折的治疗综述

王 斌

（山西省孝义市中医院，山西 孝义 032300）

股骨颈骨折占成人骨折3.6%，为囊内骨折，主要发生于老年人多为低能量损伤；青年人股骨颈骨折多为高能量损伤，常有合并伤。

股骨颈应用解剖颈干角110°～140°，平均125°，髋关节内收过大可脱位；前倾角约12°，过大外旋可前脱位。股骨颈的骨小梁组分压力骨小梁（垂直骨小梁）和张力骨小梁（水平骨小梁）。压力骨小梁，主要压力骨小梁和次要压力骨小梁垂直向上发散至股骨颈的上面和股骨头的皮质。张力骨小梁，主要张力骨小梁弯向上内的弓形曲线与压力骨小梁直角相交；次要张力骨小梁居于大转子内部与大转子表面平行。股骨颈和股骨头的血液供应组成[1]：股骨颈基底部的囊外动脉环、股骨颈表面动脉环的颈升支、圆韧带动脉。这些血管主要来自旋股内、外侧动脉。旋股内、外侧动脉在股骨基底部吻合成囊外动脉环，由此发出供应股骨颈和关节囊的上行分支。前方分支穿入关节囊前面，后方分支穿过关节囊的轮匝纤维，在近关节面滑膜折返处进入股骨颈。在股骨头关节面和股骨颈交界处形成关节内滑膜下动脉环。在关节囊内分为前、后、内、外四组支持带动脉[2]，其中外侧组为股骨颈及股骨头提供大部分血供，其起源于旋股内侧动脉的深支，供应股骨头的主要负重区域，这些旋股内侧动脉深支的终末分支穿入股骨头，达后上部距关节表面2～4 mm处（避免后上象限置钉）。股骨颈骨折后关节囊的扭曲、折叠可以使血管扭曲、变形，甚至闭塞从而使股骨头血供中断，尽早解剖复位可以使血运最大限度恢复，减少缺血时间，减少血栓形成。髋关节囊内的股骨颈骨折，由于骨折修复过程中没有骨膜参与，骨折处只靠内膜成骨修复，所以股骨颈骨折愈合时间长，因此更加需要良好的复位，加压固定。移位型的股骨颈骨折股骨头区域的血管再生主要通过其他血管化生来实现[3]。

股骨颈骨折分型方法按骨折线位置分为头下型、经颈型和基底型；Pauwels分型该分型基于骨折线与水平线之间的成角。Ⅰ型的骨折线与水平线之间的成角为0°～30°[4]；Ⅱ型的骨折线与水平线之间的成角为30°～50°；Ⅲ型的骨折线与水平线之间的成角为＞50°；滑动加压原理骨折解剖复位后，以相互平行方式拧入三枚空心螺钉，确保螺钉有同一方向的滑动轴，使骨折块能在断端吸收，股骨头沉降时，仍然可以使骨折端紧密接触，保持轴向应力，起到动力加压的作用，从而有利于骨折愈合。影响骨折愈合的力：扭转和剪切应力。利于骨折愈合的力：轴向压应力[5]。

术前检查普通X线片包括骨盆正位、患髋侧位，必要时包括对侧的髋关节侧位和患侧股骨全长X线片，可以诊断绝大多数股骨颈骨折。2%患者普通髋关节X线片无法确认骨折需要CT或者MRI扫描提供诊断信息。CT可以判断没有移位的股骨颈骨折以及骨折的移位和成角程度，MRI可以发现隐匿性股骨颈骨折。结合患者的症状体征和临床影响学检查基本上可以明确所有的股骨颈骨折，防止漏诊。移位型骨折：常表现为髋部疼痛、活动受限，下肢可有轻度外旋、外展、短缩畸形。此类患者尽量少做髋关节活动的检查，避免进一步破坏血运；嵌插型骨折：常表现为腹股沟区的轻微疼痛，甚至可以正常行走，因此常常不来就诊或者漏诊，查体可见大转子部的叩击痛。此类患者可能在受伤一段时间后，随着骨折线的吸收转变成移位骨折就诊。

股骨颈骨折的非手术治疗仅用于不能耐受手术的患者、无活动能力的患者或者无移位股骨颈骨折拒绝手术治疗的患者，但骨折再移位率达到40%，而且可以导致下腔静脉血栓、肺部感染、褥疮等并发症。股骨颈骨折空心钉内固定指征：年龄＜65岁，平时身体基本健康的患者；年龄65～75岁，伤前活动良好，无或者仅有轻度骨质疏松的患者；人工关节置换指征年龄65～75岁，伤前活动好，预期寿命长的骨质疏松的患者，行全髋置换；伤前活动差，体质弱，预期寿命短的患者行人工股骨头置换；年龄＞75岁者多采用关节置换术[6]；病理性骨折，采用关节置换术。手术时机的选择，对于拟行闭合或者切开复位内固定的患者，由于股骨颈的特殊血供环境，应尽快完善术前相关检查，原则上越早解剖复位固定，股骨头发生缺血坏死的概率和骨折不愈合发生的概率越低，研究表明伤后48 h内解剖复位内固定，术后各种相关并发症发生率明显低于48 h以后手术的患者[7]。

手术内固定的选择。目前最常用的内固定系统包括空心钉系统和滑动髋螺钉系统[15]。闭合复位技术有Whitman（惠特曼）复位技术：患肢屈曲、外展（20°～30°）、外旋伸直位轴向牵引恢复股骨颈长度和纠正内翻畸形，并适度外翻，然后将患肢内旋至髌骨朝天（股骨内旋20°～30°），恢复股骨颈前倾角，适度内收患肢恢复正常颈干角，闭合复位尽量一次完成，不要过于暴力，不要超过2次，如果2次复位不满意则应该切开复位，以免多次复位加重股骨头血运。术后复位满意的标准：Garden对线指数：压力骨小梁中央轴与股骨干内侧皮质的夹成角，正位160°～180°，＜160°提示髋内翻，而＞180°提示髋外翻；侧位像为180°，＞20°的偏差提示过度的前倾和后倾，表明骨折线对位对线不佳，将增加股骨头缺血坏死的概率。Lowell曲线：股骨颈解剖复位后，在正位和侧位影像上可以观察到股骨头和股骨颈之间光滑的S形和反S形曲线，称为Lowell曲线，如果曲线变为C形或者有明显的不平滑成角，则提示复位不满意[8]。

术中空心钉置钉技术。倒“字品”置入空心螺钉（粉碎性骨折可以用4枚螺钉按菱形置入）：第一根导针置入方法：进针点位于小转子平面以上，正位像位于股骨颈下方股骨距上（贴近骨皮质3～5 mm内，侧位像位于股骨颈中线，方向平行于股骨颈长轴，进针深度位于软骨下骨5 mm。第二根导针的置入方法：与第一根导针平行，正位像位于股骨颈中线或者中线稍偏上方，侧位像位于股骨颈前方（贴近前方皮质3～5 mm内），同样进针至软骨下骨5 mm。

第三根导针的置入方法：与前两根导针平行，正位像位于股骨颈中线或者中线稍偏上方，侧位像位于后方稍偏前，同样进针至软骨下骨5 mm，该枚螺钉应避免打入后上象限，以免损伤骺外侧动脉。导针和螺钉置入的注意事项：三枚导针应当平行置入，最下方导针应当位于股骨距上方5 mm以内，进针点确定不要低于小粗隆，以免造成转子下骨折，前上方和后上方导针应当位于内后方和前方皮质5 mm内，从而获得股骨颈皮质的支撑，同时获得最大抗旋转能力，三枚导针全部进针至软骨下骨5 mm；测量导针长度后减去5 mm，以便加压骨折断端时有轻微的压缩，如果空间允许可以使用垫片，粉碎性骨折可以用4枚螺钉按菱形置入；三枚空心钉螺纹应当全部平行并通过骨折线，术后随着骨折端的吸收，股骨头沉降时可以起到滑动加压作用。如三枚螺钉不平行，有可能在骨折断端吸收，股骨头沉降时，螺钉不能退出，而发生螺钉穿出股骨头，甚至刺穿髋臼，或者由于股骨头不能向下滑动沉降从而造成骨折间隙增大，骨折发生不愈合。如果空心钉螺纹不能完全通过骨折线时，螺纹与远端骨折块之间作用阻挡了螺钉滑动，同样两骨折块不能紧密接触，无法传导应力。螺钉承受的应力增大必然会加重其在股骨头内的切割作用，当股骨头发生沉降时，螺钉就会在股骨头内产生相对移位，以致穿出股骨头[11]。

如若闭合不能复位则行股骨颈骨折切开复位内固定技术[9]。手术切口之一改良的Smith-Petersen入路：平卧于手术床，沿髂前上脊朝向髌骨外侧缘连线做皮肤切口长约10 cm，由阔筋膜张肌和缝匠肌间隙进入，结扎或电凝旋股外侧动脉升支，识别股直肌直头，拉向内侧或者将其从髂前下脊游离，切开股直肌反折头，显露并T型切开关节囊，显露股骨颈骨折断端，骨折远端（股骨干近端）放置一枚5.0 mm Schanz钉控制远端骨折，股骨头内插入2枚2.0 mm克氏针作为摇杆进行复位，复位满意后，打入空心钉导针，透视位置合适后，拧入空心钉固定。手术切口二Watson-Jones入路：平卧于手术床，起自髂前上脊外侧远端2 cm，沿股骨长轴做一弧形切口，通过大转子顶点外侧，沿阔筋膜张肌后界切开，将其拉向前方，在近端钝性分离臀中肌和阔筋膜张肌间隙，至臀上神经第一个分支处，向后前开臀中肌，显露关节囊处的脂肪，将大腿外旋，显露关节囊前方（微屈髋可以更好的显露），T型切开关节囊，显露股骨颈骨折断端，必要时切开股直肌反折头，以及沿转子线切开股外侧肌起点并向下翻转扩大术野，固定同上。对于PauwelsⅢ型股骨颈骨折或者基底型骨折可以DHS治疗；一般采用2孔的动力髋螺钉，并且在主钉上方置入一枚空心螺钉防止股骨颈旋转。内固定失效也经常遇到。内固定失败的因素包括：不良的复位、内植物选择和放置失误、不愈合、骨感染、骨坏死等[12]。

骨不愈合和骨坏死出现的情况及原因。对位不良是不愈合的最重要因素，骨折复位不良，股骨头旋转、内外翻都将导致残留的动脉扭曲，从而影响股骨颈和股骨头血运，导致骨不愈合和头坏死。因此如果闭合复位不能解剖复位需要切开复位。其他原因包括：受伤时的暴力程度，粉碎程度和内固定的选择等。股骨颈骨折的完全愈合时间一般需要6个月，头坏死一般发生在骨折愈合（6个月）以后，2～3年为高峰，5年后下降。564例无移位和移位股骨颈患者（15～50岁）meta分析表明：骨折不愈合率为8%，骨坏死率为23%。骨坏死在移位型骨折中发生率为27%，在非移位型发生率为14%。106例移位的股骨颈患者（＞65岁），总体骨不愈合率为33%，骨坏死率为16%。年轻人骨坏死率高于老年人可能因素是受伤时暴力较大有关。并不是所有的骨坏死都需要处理，而且坏死往往有“自限”性。Barnes等报道24.3%的患者无明显症状，46.4%的患者发展为可接受的功能丧失，29.2%具有严重的功能丧失。对于年轻的骨不愈合和畸形愈合可以通过粗隆间外翻截骨进行截骨治疗，或者带血管的骨移植（＜40岁）；年老患者可以行关节置换术。

对于股骨颈骨折切开复位还是闭合复位争论由来已久，没有循证医学可以证明哪种复位对于后期降低头坏死有显著帮助，目前普遍的共识是对于没有移位的GardenⅠ型和Ⅱ型采取闭合复位，对于有移位的GardenⅢ型和Ⅳ型如果闭合复位（2次）不能达到解剖复位，则应该切开复位，使骨折达到解剖复位，研究证实后期骨折不愈合和骨坏死的发生与复位的解剖程度有非常大的关系。切开入路选择前方的改良的Smith-Petersen入路、Heuter入路和Watson-Jones入路，显露清楚而且对于血运的破坏最小。争议问题二空心钉排列正“品”还是倒“品”生物力学研究表明倒“品”字的生物力学分布更优，抗弯曲强度大于正“品”；倒“品”字排列更符合股骨颈横截面的倒三角形；而且正“品”字排列在小转子水平增加应力集中，可以造成医源性的转子下骨折。

动力加压滑动与稳定性关系。空心钉平行排列置钉原理是滑动加压，确保螺钉有同一方向的滑动轴，使骨折块能在断端吸收，股骨头沉降时，仍然可以使骨折端紧密接触，保持轴向应力，起到动力加压的作用，从而有利于骨折愈合。但一些学者在治疗PauwelsⅢ型和Garden Ⅲ型的股骨颈患者时使用“F”置钉置入横行螺钉或者内侧加支撑板技术来增加稳定性，但股骨颈骨折有30%的患者在愈合过程中断端吸收，股骨头下沉，从而使股骨颈发生短缩，如果使用保持长度的稳定型内固定，有可能在骨折断端吸收，股骨头沉降时，螺钉不能退出，而发生螺钉穿出股骨头，甚至刺穿髋臼，或者由于股骨头不能向下滑动沉降从而造成骨折间隙增大，骨折发生不愈合，而且这些稳定型内固定目前尚缺乏大样本数据研究，处于探索阶段可视为对不稳定型股骨颈骨折手术治疗有益的补充。

争议问题关于关节囊用不用切开减压？Chirsta等在尸体研究中发现关节囊切开减压对于改善股骨头的血运有益，可能会降低后期骨坏死的发生率；但也有学者认为关节囊的切开并不能改善预后。

争议问题关于双头加压螺钉不能动力加压，在股骨颈骨折使用双头加压螺钉容易导致骨折不愈合。骨折愈合过程中的退钉问题，部分平行置钉患者会在骨折愈合过程中出现退钉，该现象是骨折断端吸收，滑动加压导致的结果，绝大多数患者可以在短缩情况下骨折愈合。骨折愈合过程中发生退钉，但骨折在短缩状态下愈合良好。

股骨颈骨折术后骨折不愈合和头坏死[13]。股骨颈骨折后良好的复位加有效的内固定，骨折愈合时间和愈合率和其自身长管状骨基本一致；骨折不愈合绝大多数是由于手术技术原因复位不良和内固定不当引起；股骨头坏死均发生在骨折愈合并开始负重以后，高发期是术后2～3年；头坏死可能于受伤时的暴力程度与移位程度、复位质量，以及个体差异相关。

股骨颈骨折术后的随访[10]。股骨颈骨折的术后随访时间建议至少5年，复查时间为术后1个月、3个月、半年，之后每半年1次至术后3年，之后每年1次至术后5年。是否一期行带血管的骨瓣移植？没有循证医学证明股骨颈骨折一期行旋股血管髂骨瓣、股方肌髂骨瓣、缝匠肌髂骨瓣等可以提高股骨颈骨折的愈合率和降低头坏死率。

关于内固定的取出时间，有文献研究表明术后2年内取出内固定，头坏死率会大于术后3年后取内固定，但没有大样本数据和循证医学支持。股骨颈骨折术后头坏死的高发期是术后2～3年，虽然没有直接证据证明内固定取出过早与头坏死有直接关系，但依然建议内固定术后3年后再取为宜[14]。

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