餐后低血压的研究进展

董丽君 李 华

餐后低血压(PPH)即与进餐相关的血压下降，在老年人群中较常见，其发生隐匿，常无明显临床症状而容易被忽视，是导致老年人晕厥及其他严重心脑血管事件的重要因素之一。目前其发生的病理生理机制不明，治疗效果及预后缺乏大规模的临床证据支持。本文对餐后低血压的流行病学、危害、发病机制、治疗措施等国内外最新研究综述如下。

1.餐后低血压的定义及流行病学

餐后低血压的定义有3种：①相比于进餐前血压，进餐后的120分钟内收缩压下降幅度超过20mmHg或者更多；②进餐后收缩压下降至90mmHg或以下，而进餐前在100mmHg及以上；③进餐后血压下降虽未达到上述标准，但超过大脑调节能力而出现心脑缺血症状，如晕厥、跌倒、头晕、心绞痛、中风、视力障碍等；满足以上任意一条即可诊断为餐后低血压[1]。国内外多项研究[2～6]显示：餐后低血压在三餐均可发生，以早餐后发生率最高，且血压下降幅度较大。血压下降一般于进餐后15～30分钟开始，最快可于进餐后即刻发生，通常30～60分钟内降至最低点，持续30～120分钟，下降幅度20～40mmHg不等，最大可达90mmHg以上。血压下降的最低值也与临床症状明显相关，一般来说，血压下降幅度越大，临床症状就越明显、越严重，当血压下降幅度在20mmHg左右时仍在大脑血流自动调节范围内，即大多数患者无明显临床表现，Takizawa[7]研究示进餐后出现头痛可能也与餐后低血压有关。餐后低血压常发生于高血压、糖尿病、帕金森氏病、自主神经功能衰竭的患者，在健康老年人群中也不少见[1]。2014年Trahair等[8]进行的一项系统评价显示：餐后低血压在健康老年人及养老院老年人患病率为24%～38%，在住院老年患者为20%～91%，糖尿病患者为40%左右，帕金森氏病为40%～100%。国内多项研究[4～6]显示住院老年患者餐后低血压的发生率为59.3%～80.1%，与国外数据类似。

2.餐后低血压的危害

国外多项研究[9～11]均证实餐后低血压除导致晕厥、跌倒损伤外，还增加冠状动脉疾病、脑卒中及死亡风险，是老年人全因死亡率的独立预测因子。Uetani等[12]研究发现餐后低血压与动脉粥样硬化相关，Tabara等[13]证实餐后低血压是无症状腔隙性脑梗死的一个危险指标，De Ruiter等[14]研究显示合并其他晕厥疾病、多种低血压综合征可能会导致认知损害。Trahair等[8]的研究显示，餐后低血压患者的死亡率与症状无关，与血压下降幅度相关，当血压下降≤10mmHg，11～19mmHg，20～39mmHg和≥40mmHg时死亡率分别为8.9%，11.9%，14.4%，15.6%。目前餐后低血压临床上常无明显症状，关注度偏低。即使无症状的餐后低血压患者也有较高的死亡风险，早识别、早干预餐后低血压的高危患者可预防跌倒损伤、晕厥等严重心血管事件的发生，改善患者生活质量及预后。

3.餐后低血压的影响因素及发病机制

餐后低血压的主要影响因素有：①年龄：增龄是餐后低血压的主要危险因素，高龄老年人(≥80岁)餐后低血压的发生率高于普通老年人,且血压降低幅度较大[3]，考虑与衰老导致全身各系统、各器官老化及功能减退有关，尤其是心血管系统疾和胃肠道系统。②高血压：高血压患者众多，有较高的餐后低血压发生率，资料显示达70.3%～80.1%[4～6]，可能是因为高血压除了导致心脏、血管结构改变(如左室肥厚、瓣膜钙化、动脉粥样硬化)，还可引起心血管系统的神经调节机制失稳，如大脑自动调节功能受损，压力感受器敏感性下降，以上共同导致餐后低血压[15～17]。其他影响因素还包括吸烟、低体重、糖尿病、帕金森病、多系统萎缩、阿尔茨海默氏病、和糖尿病神经病变、服用某些药物(如利尿剂和硝酸酯类降压药[18]，抗帕金森氏病药物如左旋多巴，或多种药物联合使用)等[19]。

餐后低血压的发病机制尚不完全清楚，目前考虑主要与自主神经功能障碍，内脏血流量改变、膳食的构成、胃扩张和胃排空、胃肠激素等有关[1]。餐后低血压的发生并非由单一或某一显著机制造成，其中任意环节受损都可能导致餐后低血压。

3.1 自主神经功能障碍及压力感受器受损 健康人进餐后胃扩张可反射性引起交感神经兴奋来增加心率、收缩外周血管、増加心排血量等来保持血压。据估计，健康老年人进餐后交感神活性需增加200%以上才能维持血压[20]，这种变化在年轻人中更为明显。Lipsitz等[21]研究示健康年轻人及老年人进餐后心率、血浆去甲肾上腺素水平明显增加，但在有晕厥症状的餐后低血压患者中增加不明显。van等[22]研究示进餐后老年人肌肉交感神经活性较年轻人低，Teramoto等[23]研究示餐后低血压患者心率变异性降低，以上结果提示餐后低血压患者因神经机制代偿不足而不能维持血压。

3.2 内脏血流量改变 消化道是人体最大的储血器官，正常人进餐后肠系膜上动脉血流可双倍增加，并伴随外周血管阻力及血流量减少[24]。Trahair等[25]研究示老年人与年轻人进餐后肠系膜上动脉增加的血流量相当，餐后低血压的发生可能是由于向内脏系统转移的血流量得不到外周血液的补充即心血管代偿机制失调所致。

3.3 膳食构成 高碳水化合物、高脂肪饮食较富含蛋白质饮食更易诱发餐后低血压，且血压下降更快[26～28]。热食较冷食、大餐较小餐、早餐较中晚餐、液体饮食较固体饮食、单一饮食较混合饮食更易诱发餐后低血压。Son JT等[29]研究示餐前饮用绿茶可预防或减轻餐后低血压。

3.4 胃扩张和胃排空 胃扩张在维持进餐后的血压有积极作用。Vanis等[30]研究示，健康老年人口服葡萄糖后引起血压下降的幅度小于较经十二指肠直接输注葡萄糖后引起的血压下降。生理盐水或纯水不含营养素，对老年人的血压及肠系膜上动脉血流影响不大，餐前饮水可推荐作为治疗餐后低血压较为简单有效的方法。Trahair等[31]研究示，餐后低血压与相对较快的胃排空有关，减慢胃排空可能是治疗餐后低血压的有效方法。2型糖尿病[32]和帕金森氏病[33]患者常伴自主神经功能障碍而出现胃排空延迟(胃轻瘫)，前面已提及这两类患者也易发生餐后低血压。所以餐后低血压的发生并不是单一因素就可解释的，而是多重因素相互作用的结果。

3.5 胃肠激素 目前尚无确切证据证实胃肠激素与餐后低血压的相关性。Jansen等[34]研究示生长抑素可抑制多种胃肠道激素的释放而减弱餐后低血压反应。过去认为胰岛素与餐后低血压的发生有关，因口服或静脉注射葡萄糖均会刺激胰岛素分泌，研宄发现口服葡萄糖后可引起降压反应，而静脉注射葡萄糖同样会刺激胰岛素分泌却对血压无影响[35]，胰岛素对餐后低血压的影响仍不明确。GLP-1是一种肠促胰素，由空肠L细胞分泌，主要以葡萄糖依赖的方式促进胰岛素分泌，可抑制胰高血糖素释放，减少肠系膜动脉血流，延缓胃排空，内源性的GLP-1易被体内的二肽基肽酶-4(DPP-IV)降解，在DPP-IV作用下，GLP-1半衰期不到2分钟，需频繁静脉或皮下注射才能达到治疗效果[8]。最新研究发现外源性的胰高血糖素样肽-1(GLP-1)可以改善餐后低血压[36]，其机制与内源性GLP-1类似，但作用时间较内源性GLP-1延长。缓激肽、P物质、血管活性肠肽具有扩张血管的功能，但目前无证据表明其与餐后低血压有关。

4.餐后低血压的治疗

4.1 非药物治疗 主要从改变饮食及生活方式入手，包括：①餐前饮水300ml可以减少餐后收缩压下降幅度[37]。②由3大餐改6小餐即少食多餐，避免单一碳水化合物进食，可采用混合饮食，也可尝试用果糖或木糖作为葡萄糖的甜味替代剂[26,28]。③调整服药时间：在两餐之间服用降压药物，避免服用利尿剂及硝酸酯类降压药；④餐后适当运动：餐后间歇性步行可减少餐后低血压老年患者的血压下降幅度[38]。⑤适当饮茶、咖啡，避免饮酒。⑥Eschlb?ck等[39]研究示腹带自动充气加压40mmHg在治疗自主神经衰竭患者的直立性低血压方面与米多君有相同的疗效。直立性低血压和餐后低血压的共同机制都有内脏血流扩张，可尝试用腹带防治餐后低血压。

4.2 药物治疗 治疗餐后低血压的药物众多，但现有的大多数研究都是针对无症状的餐后低血压患者，对于有症状患者的研究和报道较少，能否广泛运用于有症状患者还有待进一步验证和探讨。目前安全性和治疗效果较确切的药物主要推荐α-糖苷酶抑制剂类。

4.2.1 α-糖苷酶抑制剂：主要有阿卡波糖和伏格列波糖。国外研究示，阿卡波糖50mg3次/天或100mg1次/天口服可减少老年人、2型糖尿病、帕金森氏病、单纯性自主神经功能衰竭、多系统萎缩伴发餐后低血压的患者餐后血压下降幅度[8,40,41]，但不能完全消除餐后低血压，其改善餐后低血压的机制可能与延缓糖水化合物的吸收和减少内脏血流有关[41]。阿卡波糖临床上已被用于治疗2型糖尿病多年，虽然有腹胀、腹泻、腹痛等不良反应，但仍是目前治疗餐后低血压推荐等级最高的药物。伏格列波糖改善餐后低血压的机制可能与抑制餐后神经降压素的增加有关[38]，另外由于其抑制双糖酶的特殊作用，发生胃肠道副作用的概率较阿卡波糖更少。

4.2.2 新型降糖药：主要有GLP-1类似物如艾赛那肽、利拉鲁肽等和DPP-IV抑制剂如维格列汀、西格列汀等。GLP-1类似物改善餐后低血压的机制在前文中已提及。DPP-IV抑制剂改善餐后低血压的机制与延长GLP-1的作用时间有关，Saito等[42]研究示维格列汀可明显改善痴呆伴餐后低血压患者餐后血压下降幅度。

其他药物还有奥曲肽、咖啡因、瓜尔胶、盐酸米多君、地诺帕明、垂体后叶素、普萘洛尔、吲哚美辛、苯海拉明、西咪替丁、双氢麦角胺等，但因为治疗效果不确切、副作用大或使用不方便等未全面应用于临床。

综上所述，餐后低血压是一个重要的临床问题，可致晕厥、跌倒、眩晕，增加死亡风险，餐后低血压可发生于高血压、糖尿病、帕金森氏病、自主神经功能衰竭的患者，但更常见于健康老年人。餐后低血压的发生与自主神经功能障碍、内脏血流量改变、膳食的构成、胃扩张和胃排空、胃肠激素等有关。现有的非药物治疗包括饮水，药物治疗包括α-糖苷酶抑制剂等。及早识别及干预餐后低血压的高危患者可预防跌倒损伤、晕厥等严重心血管事件的发生，改善患者生活质量及预后。