心理社会因素对阿尔茨海默病发病的影响

衣 磊 李吉祝 崔维珍

阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)是一种神经退行性疾病，多起病于老年期，隐匿起病，病程缓慢进展而不可逆。AD以智能及记忆力的逐渐减退为主要特征，同时伴有日常生活能力的逐渐下降及人格的持续变化。除此以外，在贯穿痴呆进程的各个时期，大部分患者会伴发精神病性症状如抑郁、焦虑、疑心及行为紊乱等症状，称之为痴呆的行为和精神症状(Behavioral and Psycho-logical Symptoms of Dementia，BPSD)。BPSD严重影响患者及家人的生活质量，往往是患者前来就诊的首要原因。统计表明世界上约有3500万AD患者，预计到2050年会高达1亿。我国目前AD患者约600万，但随着我国的老龄化进程，50年后我国AD患者可能高达2000万。AD不光严重影响患者及家属的日常生活，而且带来了沉重的经济负担。AD是近年来研究的热点，但绝大多数研究均局限于AD的神经生物学、分子遗传学发病机制及相关的诊断和治疗措施上，而关于AD的心理社会学病因的研究甚少， 因此研究影响AD发病和进展的心理社会危险因素，明确心理社会危险因素致病的发病机制，从而预防AD发病或延缓其进展已成为当今医学界的一个重大课题。以下对AD发病可能相关心理社会因素进行综合叙述。

1.增龄

增龄是阿尔茨海默病最明确的影响因素，随着年龄增长，大脑会自然老化，全脑出现萎缩，认知功能持续下降，而与之相对应的，AD患病率可呈指数型增长。我国流行病学研究发现:随年龄增加，痴呆患病率呈明显上升趋势。研究数据表明，60～69岁人群阿尔茨海默病患病率约为 2.3% ，70～79岁人群为3.97% ，80岁以上为人群20%～40%[1]。

2.性别

流行病学资料显示女性 AD 患病率高于男性，但因女性平均寿命较男性更长以及AD患者中女性往往比男性存活时间更长，所以并不能排除增龄因素对性别差异的影响。有研究表明，雌激素水平降低，可能会导致女性中阿尔茨海默病发病率增加。该研究指出，阿尔茨海默病的发生可能与促性腺激素黄体生成素的变化有关，对照研究发现，正常女性黄体生成素的水平较男性更高，而在AD患者中对两性的黄体生成素进行比较，差距更为明显[2]。而另有研究提示阿尔茨海默病的发生与雌激素水平也有关系。这可能是受多方面的影响，雌激素能够增加基底前脑胆碱乙酰基转移酶，减少β淀粉样物质的沉积，同时可以改善大脑皮层的血液供应，加强葡萄糖的转运和代谢，都有助于减少阿尔茨海默病的发生[3]。

3.低教育水平

低教育水平对痴呆的影响是近年来对痴呆心理社会因素的研究中最为明确的观点。多数研究均表明低教育水平与阿尔茨海默病发生呈正相关。文盲或低文化程度者更易罹患AD；反之，受教育程度越高，则发生 AD 的危险性越低。Hande Harmanci等研究提示，高学历者与低学历者相比较，发病率差异OR = 0.01(95% CI=0.02～0.50)，说明较高的文化程度可能会降低阿尔茨海默病的发生。分析其原因，可能在于其一高学历者会更多动用脑力，其二较高文化程度者可能具有更加良好的生活习惯，视野更加开阔，思维更为丰富[4]。

4.职业

有研究发现，从事职业与AD的发病率可能存在相关性。体力劳动者、服务业、工人、易暴露于危险因素的职业者患 AD 的危险性远高于从事艺术类专业、专业技术及管理人员[5]。而从事高危职业者中，低教育水平者更易罹患阿尔茨海默病。但后期闫国立等研究却表明职业与阿尔茨海默病的发生并无统计学关联[6]。

5.大量饮酒

饮酒对阿尔茨海默病的影响并无定论。Campdelacreu等曾研究认为大量饮酒可能增加阿尔茨海默病的发病率[7]，然而 Panza F 等(2004)却持相反的意见，他们认为大量饮酒与阿尔茨海默病的发生并无相关性[8]。

6.吸烟

吸烟对阿尔茨海默病的影响，研究呈现完全相反的结论，部分研究提示吸烟会增加阿尔茨海默病的发生，但很多研究反而提示吸烟会降低阿尔茨海默病的发生。王清华等研究发现吸烟对阿尔茨海默病具有双重作用:单因素分析表明，相对于同龄健康人群， 50岁以上吸烟者不易罹患阿尔茨海默病，而且存在剂量相关性，吸烟时间越长，量越大，阿尔茨海默病的发病率越低；但吸烟会增加心脑血管病的风险，可能会因为伴发心脑血管疾病而增加阿尔茨海默病的发生[9]。多因素分析却表明，吸烟与阿尔茨海默病的发生并无统计学意义，故需进一步研究。

7.情绪抑郁史

抑郁症与阿尔茨海默病的相关性研究是近年来研究的热点。大量研究表明，抑郁症患者更易罹患阿尔茨海默病，二者具有相似的病理改变。颅脑CT显示，抑郁症患者与阿尔茨海默病患者会出现类似的大脑结构改变，抑郁症伴发的认知损害越严重，脑室扩大越明显[10]。也有研究认为，很多阿尔茨海默病患者在发病早期常出现抑郁症状(约占10%～25%)，与之相对应的，许多老年期抑郁症患者最终会进展为阿尔茨海默病，其发生率明显高于阿尔茨海默病的发病率[11]。国外有文献报道，通过对老年抑郁症患者和认知功能减退患者进行随访，发现多数患者最终符合阿尔茨海默病的诊断。Yoon等经过长期临床观察后，认为抑郁是阿尔茨海默病的常见前驱症状，抑郁症患者中伴发认知损害者，发展成阿尔茨海默病的可能也远高于阿尔茨海默病的发病率[12]。

8.饮食习惯及躯体疾病

饮食习惯对阿尔茨海默病的发病也可能存在影响。流行病学研究已经证实胆固醇是阿尔茨海默病发病的高危因素,但其机制并不明确。大量关于胆固醇和降脂药物对阿尔茨海默病影响的研究正在进行。流行病学资料显示，2 型糖尿病患者的阿尔茨海默病发病率显著高于健康人群，肥胖者较非肥胖者的阿尔茨海默病的发病率也显著增高[13]。一项关于阿尔茨海默病高危人群的横断面研究发现，其全脑葡萄糖代谢率显著低于正常人群。随后，Mosconi 等[14]和 Caselli 等[15]进行了相应的研究，他们对大量人群进行随访研究，发现阿尔茨海默病患者在认知功能正常发展到阿尔茨海默病的过程中，在认知功能受损之前数年就开始出现全脑葡萄糖代谢率下降。通过这些研究我们可以得出结论，阿尔茨海默病患者往往存在葡萄糖代谢异常，以全脑葡萄糖代谢率降低为主要表现。另外，AD晚期，糖基化终末产物可以与神经炎性斑块及神经纤维缠结内的受体结合，从而激活氧化应激信号通路，这可能也会影响阿尔茨海默病的发生发展[16]。

9.手术

很多患者在麻醉手术后会出现认知障碍，多数表现为谵妄，部分患者也会表现为性格改变、注意力难以集中等中枢神经系统功能障碍,严重的可出现痴呆。这种并发症常发生于术后数周或数月,多数是可逆的，但在少数人可长期存在,严重影响患者的认知功能,严重者甚至可以快速发展为阿尔茨海默病，导致患者丧失生活自理能力。目前手术导致其发病的具体机制仍不清楚。多数专家认为可能与中枢胆碱能功能下降、急性应激、炎症反应、麻醉药物神经毒性等多种因素有关[17]。

综上所述，阿尔茨海默病为一种多因素发病的疾病。教育水平、职业、饮食、吸烟、饮食习惯和躯体疾病、抑郁症、手术可能都是增加阿尔茨海默病发病率的危险因素，所以进一步研究心理行为危险因素致病的发病机制，探求预防或延缓阿尔茨海默病发病及发展，可能将成为我们下一步研究的重点。