113例大容积脑出血患者的临床分析

刘敏华 周 明*

（1 灌云县人民医院急诊医学科，江苏 灌云 222200；2 灌云县人民医院神经内科，江苏 灌云 222200）

自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，ICH）是常见病、多发病。ICH早期CT扫描显示幕上血肿≥30 mL，桥脑血肿≥5 mL，丘脑或小脑血肿＞15 mL可定义为大容积ICH[1]。大容积ICH，常导致严重神经功能缺失症状，颅高压危象，脑疝形成，病死率高，且常并发严重的并发症。为了探讨大容积ICH的临床特点及治疗措施，笔者对2015年1月至2017年12月收治的大容积ICH患者113例进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年1月至2017年12月在本院重症监护病房住院治疗的113例大容积ICH患者。男62例，女51例，年龄43～88岁，平均（63±12）岁，既往有高血压病史79例，糖尿病病史23例，冠心病病史21例，脑梗死病史18例，ICH病史11例，有慢性阻塞性肺疾病病史9例。

1.2 入选标准：①符合1995年全国脑血管病学术会议统一诊断标准，并经头颅CT证实；②发病24 h内至我院就诊；③幕上血肿≥30 mL，丘脑或小脑血肿＞15 mL。

1.3 排除标准：①脑动脉瘤或血管畸形破裂出血者，继发于其他系统疾病的ICH（如肿瘤或血液病）；②外伤性颅内血肿；③脑干出血及入院时脑干功能衰竭（已形成脑疝或深度昏迷者）；④严重的心、肝、肾等器官功能不全。

1.4 治疗方法：内科治疗方法包括安静卧床、降低颅内压、调控血压、控制体温、控制血糖、脑细胞保护剂、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、气道管理、机械通气及防治并发症等。外科治疗方法包括标准骨瓣血肿清除术和微创穿刺清除术。

2 结 果

113例大容积ICH患者中幕上出血91例，小脑出血22例，发生脑疝27例，脑疝发生率23.9%，微创穿刺清除手术68例，脑疝8例，微创穿刺清除手术组脑疝发生率11.8%；标准骨瓣血肿清除术患者18例，脑疝3例，脑疝发生率16.7%；内科保守治疗27例，脑疝15例，内科保守治疗组脑疝发生率55.6%；气管插管或气管切开99例，占87.6%，机械通气71例，占62.8%；SAP 52例，发生率46.0%；中枢性高热57例，发生率50.4%；SRMD 47例，发生率41.6%；急性肾损伤19例，发生率16.8%。

3 讨 论

本研究选择大容积ICH患者，有明显的占位效应，脑疝形成高危的患者作为研究对象，研究结果显示，大容积ICH患者，脑疝发生率高达23.9%，其中，微创穿刺清除手术患者脑疝发生率11.8%，标准骨瓣开颅血肿清除术患者脑疝发生率16.7%，内科保守治疗患者脑疝发生率55.6%。结果提示，对于大容积ICH患者外科手术治疗患者脑疝发生率明显低于内科保守治疗患者，原因在于外科手术治疗清除了血肿，减轻了血肿占位效应，并且降低了血液产物的细胞毒性作用，减轻了脑水肿的程度和持续时间，因此，对大容积ICH患者，及时的进行血肿清除，对减少脑疝发生率，改善预后有明显的作用。最近的研究分析显示，开颅手术在ICH引起的ICP增高中可能发挥作用[2-4]。2015年自发性ICH管理指南，对微创血肿清除术的推荐意见是Ⅱb级推荐，B级证据。本研究显示，微创穿刺清除手术患者脑疝发生率明显降低，且微创穿刺清除手术设备要求简单，操作流程容易掌握，创伤小，更适合在基层医院开展。

SAP是卒中的常见并发症，其发生率为5%～30%[5]。本研究显示，SAP的发生率为46.0%，较报道的数据明显增高，其原因主要是因为本研究选择的病例是大容积ICH患者，其意识障碍及神经功能缺失症状重，多伴有严重的吞咽功能障碍，存在误吸高风险，另外，ICH后可引发机体出现严重免疫功能障碍，亦是导致SAP发生率明显增高的因素之一。本组研究113例患者中气管插管或气管切开99例，占87.6%，机械通气71例，占62.8%。笔者认为，对大容积ICH患者早期气管插管可以保持气道通畅，保护气道，防止误吸的发生，必要时可以机械通气，对短时间（1～2周）内不能恢复气道廓清能力的患者应尽快进行气管切开，是防治卒中相关性肺炎基本措施之一。在实际工作中，我们经常会出现气管插管延迟的现象，在患者出现明显的呼吸困难、血氧饱和度下降等情况时才给予气管插管，给后续的气道管理带来很大的难度，因此，对所有的医务人员进行气道管理相关方面的知识培训，让临床医务人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高气道管理的质量，可以减少SAP的发生率。

本研究113例患者中发生中枢性高热57例，发生率50.4%，其原因是ICH患者颅内压升高，颅内占位效应明显，导致第三脑室、下丘脑及脑干受压，体温调节中枢功能障碍而出现中枢性高热[6-7]。研究表明[7]，中枢性高热与患者病死率呈正相关。因此，必须将中枢性高热患者体温控制在一定的范围，2015年自发性ICH诊断治疗中国多学科专家共识指出，降温目标是将体温控制在38 ℃以下，尽量不低于35 ℃。本组研究对中枢性高热患者主要应用亚低温治疗仪治疗，辅以药物降温、适当的补充液体等治疗措施，均能将体温控制在38 ℃以下35 ℃以上，说明亚低温治疗仪在中枢性高热的治疗中作用确切，且亚低温治疗仪设备费用低，操作简单，容易在基层医院普及应用。

SRMD是重型脑卒中的常见并发症之一，有研究显示ICH患者SRMD发生率为26.7%，病死率为50%[8]。本组研究113例患者中发生SRMD 47例，发生率41.6%，较报道结果明显增高，因此，对于大容积ICH患者，一旦出现SRMD，应进行相关的治疗，主要是在治疗原发病的基础上，应用抑酸剂治疗，但抑酸剂的疗程要适当，因为应用抑酸剂治疗后，导致胃液pH值的升高，会增加细菌定植，容易导致医院获得性肺炎的发生，在患者原发病得到治疗，病情平稳，要及时停用抑酸剂治疗，其他治疗方法还有早期肠内营养、内镜下止血治疗等。不推荐预防性应用质子泵抑制剂[1]。

本研究显示，发生急性肾损伤19例，发生率16.8%，大容积ICH容易并发急性肾损伤，其原因除了脑部严重病变直接导致肾功能的损伤，还与脑水肿程度重、持续时间长，脱水剂（主要是甘露醇）用量大，用药持续时间长有关。另外，大剂量长时间脱水剂应用，容易导致水电解平衡紊乱，亦是导致急性肾损伤的原因之一。王广君等[9]应用多因素Logistic回归分析显示，平均动脉压评分、24 h液体净入量评分、动脉血乳酸评分3个因素与ICH患者并发急性肾损伤独立相关。因此，对于大容积ICH并发急性肾损伤的治疗，主要是在治疗原发病的基础上，密切监测平均动脉压、动脉血乳酸、24 h液体净入量、肾功能、血电解质等，出现水电解质紊乱要及时纠正，一旦出现急性肾损伤要及时停用对肾功能有损害的药物，必要时连续性肾替代治疗（CRRT）治疗。

大容积ICH患者，神经功能缺失症状重，并发症多，对此类患者要采取包括外科手术治疗在内的综合治疗措施，才有可能挽救患者生命，改善患者预后。但本研究未将脑干出血和入院后即脑疝形成的患者纳入研究范围，对研究结果有一定的影响。