翁庚民运用扶阳法治疗失眠的经验总结*

黄飞霞，陆怡衡，丛 莘，通信作者：劳力行，2，指导老师：翁庚民

(1.香港大学深圳医院，广东 深圳 518103；2.香港大学中医药学院)

失眠主要表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少[1]，影响患者正常工作与生活。中医称失眠为“不寐”，又称“目不瞑”“不得眠”等。西医治疗失眠以镇静安神为主，但长期使用不良反应较大。中医认为失眠的病机为营卫失调，阳不入阴。失眠虚证多为心、肝、脾、肾阴血不足；实证多为肝郁化火、胃腑不和、食滞痰浊等。总体来说从阴虚、火热论治者多，从寒湿、阳虚论治者少。然而由于现代社会损及阳气的因素较多，阳虚证型及阳虚体质的患者也越来越多[2]，针对阳虚导致的失眠，则需要扶阳抑阴，阳入于阴方可入眠。

翁庚民教授为广东省第2批名中医师承项目导师，广东省名中医，其在临证中运用扶阳法治疗失眠疗效确切，现将其治疗经验介绍如下。

1 阳虚与失眠

《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑。”《秘传证治要诀》曰：“不寐有二种，有病后虚弱及年高人阳衰不寐。”《类证治裁·不寐》曰：“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳而不交阴也。”《临证指南医案》曰：“凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，故神安而寐也。”“不寐之故，并非一种，总由阳不交阴所致。”可见阳气在睡眠中起主导作用，卫阳运行失常，阳虚不能与阴争，最终导致阳虚不入阴、阴阳不相交，是失眠的关键。

关于阳虚失眠治疗的论述，最早见于张仲景《伤寒论》，如原文第38条大青龙汤方后注说：“若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。”明确指出汗多亡阳可致不得眠。另原文第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”此条论述了因误用下法、汗法等导致阳气亡失，虚阳浮越于外，阳不入阴，发为烦躁不得眠的症状。治疗上运用干姜附子汤温补阳气，扶助虚阳，阳入于阴，阴阳相交而入眠，独创了扶阳治失眠的方法。

翁庚民教授认为阳虚导致失眠主要原因为：一是阳气无力，不能与阴相争，入夜虚阳不能入于阴，阴相对偏盛也导致格阳于外，阳不交阴则不寐；二是阳气亏虚，阴盛逼阳，虚阳浮于上，扰乱心神，神不得安，导致失眠。

2 阳虚失眠的病因病机

导致阳虚的原因较多，主要责之于先天禀赋不足及后天耗损过度。后天耗损多见于饮食失养、劳倦内伤、久病损伤阳气、年高命门火衰等。现代社会生活节奏加快，人们的生活、工作、学习压力大，长期熬夜导致阳气过度消耗，也就是阳气“烦劳则张”；饮食偏嗜生冷寒凉之品；衣着追求清凉时尚，且长期处于空调环境下；临床滥用抗生素、清热解毒药等不断攻伐人体阳气。如此长期不良循环，机体阳气运化、固卫功能失常，阴阳失和，寤寐失调而引起不眠。因阳虚而阳不入阴，多表现为上半夜入睡困难。

从脏腑辨证角度分析，导致阳虚失眠最常见的脏腑为心、脾、肾。心阳亏虚，心阳不振，则血脉运行不畅以致不能温煦心神，神气浮越于外。脾为后天之本和气血生化之源，脾虚气血生化不足，则心神无以濡养，导致失眠。肾为先天之本，为一身阳气之本，相火潜藏不露则命门永固，脏腑功能正常，使一身之阳气上下相贯，气血安和，神安其宅。若下焦肾阳亏虚，阴寒太盛，则阴盛逼阳，虚阳上浮，上扰于心，心肾不交，神不得安，寐则易醒，似睡非睡。

3 脏腑辨证扶阳助眠

扶阳法治疗失眠遵循“治病求本，本于阴阳”“首重扶阳”的原则，所谓扶阳就是通过助阳、调节阳气和阴气的关系，达到阴阳平衡、阴阳相交而入眠。在临床辨治阳虚失眠时，常按照脏腑阳气虚损的轻重辨证选方用药。

3.1 心阳虚 临床表现：入睡困难，多梦，夜间心神不宁，兼见心悸心慌，心胸憋闷疼痛，畏寒肢冷，面色滞暗，汗多，舌质紫暗而胖嫩，脉弱等心阳不振表现。治法：温通心阳，养心安神。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。《伤寒论》第64条：“发汗多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”第118条:“火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”第112条:“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”提示发汗多或误火劫津复下，可重伤心阳以致心阳虚损而烦躁、惊悸、失眠。此时治疗当选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。方中桂枝、甘草辛甘化阳，通阳化气，能温复心阳；龙骨、牡蛎潜阳固涩，收敛浮越之心阳，安神助眠。全方温通心阳，阴阳相交则夜寐安。若是心阳虚损较重，则选用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，实际是桂枝甘草龙骨牡蛎汤用量增大的加味方，加生姜、大枣以调补脾胃，加蜀漆以劫痰开结。若是失眠伴汗出明显，心阴阳两虚，营卫不和，可在桂枝甘草龙骨牡蛎汤中加入白芍、生姜、大枣，即可调和营卫，安神助眠；若是心阴阳两虚，可合用酸枣仁汤养阴安神助眠。

3.2 脾阳虚 临床表现：入睡困难，夜间梦多，易醒，夜间睡觉流涎，睡醒后感觉疲惫，兼见食欲不振，神疲乏力，恶心呃逆，大便稀溏，嗳腐吞酸，脸色黄，舌淡胖大有齿印等脾阳虚表现。治法：健脾温阳，养心安神。方药：理中丸加减。理中丸由三味补气健脾药加一味温阳药组成(干姜、甘草、人参、白术)。气是阳的基础，气虚严重会发展为阳虚，所以温阳必须从补气开始。若是脾阳虚累及肾，患者精神疲惫，可加入附子，即为附子理中丸；若是脾阳累及心阳，可加入桂枝，即为桂枝人参汤；若是脾虚水胜，水饮上扰凌心，可合用苓桂术甘汤温阳化饮，宁心安神助眠。

3.3 肾阳虚

临床表现：失眠，寐则易醒，似睡非睡，兼见腰膝酸软，小便频数或癃闭不通，阳痿早泄，性功能衰退，舌淡，苔白，脉沉细等肾阳虚表现。另外肾阳虚衰，真阳不潜，则浮阳于外，虚阳外越而出现各种“火浮”表现，如口舌生疮，面赤，牙痛齿浮，喉痹喉痛，头痛眩晕，口渴咽燥，发热等。治法：温补肾阳，引火归元，潜阳安神。方药：肾气丸或潜阳封髓丹加减。

(1)肾气丸。肾气丸出自《金匮要略》，后世又称为金匮肾气丸。方中附子、肉桂为温肾壮阳、引火归元的要药；熟地黄、山萸肉、山药滋肾益精以阴中求阳，并制约肾阳防止阳气浮越。肾阳虚衰则不能化气利水，易出现水湿内停，变生各种水病，故用泽泻、茯苓、牡丹皮以泄利水邪，防水湿进一步伤阳。肾气丸配伍十分严谨，可称为“补肾诸方之祖”，温阳不伤阴，阴阳互补，为治疗肾阳虚失眠的常用方药。

(2)潜阳封髓丹。潜阳丹出自火神派鼻祖郑钦安《医理真传》，方由附子、龟甲、砂仁、甘草组成。封髓丹出自许国祯《御药院方》，方由砂仁、黄柏、甘草组成。吴佩衡将二者合为一方，称为“潜阳封髓丹”，其方义重在调和水火阴阳，能治一切虚火上冲之证[3]。附子乃命门主药，温补肾阳；龟甲得水之精气所生，通阴助阳；生龙骨、生牡蛎重镇安神，固涩潜阳；黄柏调和水火之枢，导龙入海；砂仁温脾健运，能纳五脏之气而归肾；甘草补中调药，辛甘能化阳。全方共奏温肾潜阳、水火既济、引火归元之功。服此方后虚阳得补，浮阳得降，心神得宁，失眠得治。

肾阳虚失眠的治疗，主要使用益阳火和引火法。肾气丸为益阳法的代表方，多用于肾阳虚而虚阳外越不明显者。潜阳封髓丹为引火法的代表方，用于虚阳浮越于外，需引火归元，浮游之火才能下归于肾。临床中两方合用治疗更年期女性的失眠，疗效显著。

4 验案举例

(1)患者，女，58岁，2017年5月25日初诊。主诉：睡眠欠佳3个月余。症见：体型偏瘦，面色略萎黄，夜间入睡困难，易惊醒，梦多，晨起乏力头昏，活动后心慌，时有胸闷，胸前后背隐痛不适，眼睛干涩，口干，饮水不多，进食后易腹胀，大便偏干，小便略黄，食欲尚可。平素恶寒，汗出正常。舌淡胖大有裂纹、齿印，苔薄白，脉细沉。曾诊断为更年期抑郁症。中医诊断：失眠，证属心阴阳两虚，脾虚失运。治法：温通心阳，滋阴养心，健脾助运，重镇安神。处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合理中丸合酸枣仁汤加减。方药组成：桂枝10 g，炙甘草10 g，生龙骨20 g(先煎)，生牡蛎20 g(先煎)，炒酸枣仁30 g，知母10 g，川芎5 g，茯苓30 g，陈皮10 g，炒白术10 g，大枣10 g，生姜3片，7剂。每日1剂，水煎服，每日服两次。

2017年6月5日二诊，患者睡眠较前改善，入睡较前容易，乏力、头昏、心慌、胸痛减轻，腹胀缓解，大便已不干。但仍有眼睛干涩、口干。原方加入太子参15 g，麦冬15 g，续服7剂。

2017年6月14日三诊，患者睡眠明显改善，眼睛干涩、口干减轻，继续守方治疗。

按语：该患者失眠，梦多，易惊醒，心慌胸闷，胸前后隐痛，恶寒，舌淡胖大有齿印，苔薄白，脉沉为心阳虚的表现，选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤温心通阳、重镇安神；眼睛干涩，大便偏干，脉细，提示心肝阴血亏虚不足，加入酸枣仁汤养阴安神，阴阳互补，阴阳相交，则夜寐安。进食后腹胀，提示脾胃运化不足，选用四君子汤健脾助运，化生气血以养血，重用茯苓30 g加强健脾养心安神之功效。

(2)患者，男，53岁，2017年9月22初诊。主诉：睡眠浅、易醒、多梦2年余。体型中等偏瘦，皮肤白细腻。症见：睡眠欠佳2年，入睡尚可，但睡眠浅，易醒梦多，常有噩梦，醒后难以入睡，晨起头昏乏力，气短，易受惊，性功能下降，口中和，无心慌胸闷，无腹胀腹痛，食欲尚可，大便黏，小便正常。对温度敏感，易汗出。舌质偏红有齿痕，苔白略厚，脉细滑。定期体检无异常。中医诊断：失眠，证属心脾阳虚不足夹湿。治法：温通心阳，健脾祛湿，重镇安神。处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合理中丸加减化裁。方药组成：桂枝10 g，炙甘草10 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，茯苓30 g，炒白术10 g，党参片10 g，干姜2 g，5剂。每日1剂，水煎服，每日服两次。

2017年9月27日二诊，患者睡眠改善，噩梦减少，精神好转，诸症减轻，继续守方调理。

按语：该患者皮肤白，易汗出，常有噩梦，易受惊，辨证为心阳不足、心神失养的桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。头昏乏力，气短，大便黏，口中和，舌质偏红，苔白略厚有齿痕，为脾阳不足的理中汤证。上方合用，心阳得温，脾阳得运，湿浊得化，虚阳得降，阳入于阴，阴阳平衡，则夜寐安。

(3)患者，女，43岁，2017年9月26日初诊。体型中等，皮肤白皙。睡眠欠佳1周，入睡困难，易醒。晨起疲倦明显，自觉脸上皮肤特别干燥。烦躁，口干喜冷饮，无心慌胸闷，无腹胀、腹痛，大便较稀，小便频。舌淡胖苔薄白，脉细沉。平时手足冰凉，手心易汗出，有多囊卵巢综合征病史。中医诊断：失眠，证属心肾阳虚，心肾不交。治法：温阳益气，交通心肾。处方：潜阳封髓丹合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。方药组成：炮附片3 g(先煎)，黄柏10 g，知母10 g，砂仁6 g(后下)，醋龟甲10 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，生龙骨20 g(先煎)，生牡蛎20 g(先煎)，茯神30 g。颗粒中药5剂，每日1剂，每日冲服两次。2017年10月6日电话回访，患者诉失眠明显改善，口干、烦躁症状减轻。

按语：患者平日手足冰凉，脉沉，疲倦，是典型的阳虚体质。患者有口干、烦躁症状，提示有虚阳浮越的表现，故选用潜阳封髓丹温肾潜阳。另外，患者皮肤白，易汗出，失眠，尚有桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。上方合用可温补肾阳，交通心肾，补阳不伤阴，阴阳互调，治疗更年期前后女性失眠较佳。

5 小结

现代社会导致阳气虚损的原因很多，阳虚患者及阳虚体质的患者越来越多，而许多顽固性失眠患者使用清热祛火养阴等常规治疗效果欠佳，若审证中有阳虚存在，应大胆应用扶阳潜阳法，不应拘泥于常规思维担心温药会影响睡眠。临证应当遵循辨证论治的原则，根据阳虚所在脏腑部位的不同及阳虚轻重的不同而选方用药。临床治病无定法及定方，但要遵循“少火生气、壮火食气”的原则，用药不可过于温燥。临床多选用桂枝、附子等温阳升阳，配合龙骨、牡蛎等重镇安神，根据情况适当加入滋阴药物以阴中求阳，或防止温阳药伤阴。若能达到阳升阴降，则阴阳调和，阳入于阴，夜寐则安。

[1]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志，2012，45(7)：534.

[2]黄春华,周雯,杨小波,等.杨志敏教授从阳虚论治失眠经验介绍[J].新中医,2012,44(3):156-157.

[3]王俊锋,李莉.潜阳封髓丹临证体悟[J].中国民间疗法,2011,19(1):36-37.