温胆汤的临床应用举隅

雷 波

(山西省汾阳医院，山西 吕梁 032200)

温胆汤首见于唐·孙思邈《备急千金要方》，原方由半夏、橘皮、竹茹、枳实、生姜、甘草组成，《景岳全书》《医宗金鉴》所载之温胆汤，均比原方多了一味茯苓。本方能清痰热而和肝胆，恢复肝胆正常的生理功能，故取名温胆汤。《医方集解》把温胆汤列入和解门，属于调和肝胃的常用方，治疗因肝胃不知、痰热而产生胸憋、口苦、恶心呕吐、虚烦不得眠等。笔者临证时根据临床不同的兼证加减化裁，用于治疗各种内科杂病，屡获捷效，现将3例病案介绍如下。

1 眩晕

患者，女，34岁，2016年7月20日初诊。患者2 d前晨起时突发头晕目眩，天旋地转，不能起床，不敢睁眼，伴有轻度耳鸣，稍活动则欲吐。曾由西医诊治，考虑为“内耳眩晕症”，用维生素B、地巴唑等药物治疗，症状改善不明显，于是求治于中医。症见：口苦，口干，舌质红，苔腻厚，脉象弦滑。中医诊断：眩晕，证属痰浊上扰，肝阳上亢。治宜化痰降浊，平肝息风。予以温胆汤加味治疗，药物组成：清半夏10 g，陈皮l0 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳实10 g，甘草片5 g，天麻10 g，菊花15 g，磁石30 g(先煎)，牡蛎15 g(先煎)，生姜3片。水煎服，药进1剂即有效，3剂后诸症皆去。

按语：本病为西医内耳眩晕症，属中医“眩晕”范畴。其病因有风、痰、虚之别，治宜辨明病机。本例患者病起盛夏，湿浊内生，肝风与痰浊为患，上扰清窍，所以着重除痰与平肝息风，二者兼顾，疗效显著。

2 心悸、胸痹

患者，男，50岁，2016年9月20日初诊。患者有心悸、短暂心前区憋闷，时发时止约2年，近日来发作较频繁。心电图检查：心房纤维颤动、心动过速。实验室检查血脂、胆固醇和三酰甘油均明显高于正常。曾用丹参注射液静脉点滴，症状缓解，但心房纤颤仍未消除。就诊时见其面色晦暗，唇色紫暗，烦恶欲吐，口干不欲饮，舌质暗滞，舌尖边有小瘀点，苔黄而腻，脉弦细结。西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医辨证属“心悸”“胸痹”范畴，认为本病由痰浊瘀阻引起。治宜祛痰化浊，佐以活血祛瘀。予以温胆汤加味治疗，药物组成：清半夏12 g，陈皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳实10 g，甘草片6 g，全瓜蒌15 g，丹参15 g，郁金12 g，红花10 g，净山楂20 g，赤芍10 g。水煎服，每日1剂。3剂后，心前区憋闷大减，心悸如前，且感心慌，舌淡暗，苔白腻，脉弦细结，表现为心气不足之象，守前方加太子参益气，先后共进20余剂，心电图示窦性节律正常。后继用温胆汤随症加减，巩固疗效。

按语：本案患者体型肥胖，平素嗜食肥甘厚腻之品，使脾失健运，水湿停滞，聚湿生痰，痰阻气机，日久气滞血瘀，郁而化热，停于心胸，心阳被阻，心脉失养，心气不足，形成该证。故先投温胆汤清热化痰，加瓜蒌、郁金行气化痰，丹参、赤芍、红花活血祛瘀。因患者血脂增高，故选用擅长消化油腻肉积的山楂化痰消积。诸药共奏清热化痰、行气活血、通痹止痛之效。后因本病心气不足之象显露，宜标本兼治，故加太子参清补心气，显效收功。

3 湿热黄疸

患者，男，35岁，2016年4月初诊。患者近10 d疲倦乏力，恶心厌食，呕吐频发，腹胀口苦，白睛稍发黄，尿少而赤黄。查肝功能示：谷丙转氨酶(ALT)965 U/L，谷草转氨酶(AST)602 U/L，总胆红素102 μmol/L，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阴性，诊为急性黄疸性肝炎。舌边尖红，苔黄腻而厚，脉弦滑。证属肝胆湿热，蕴而发黄。治宜清热利湿，降逆止呕。予以温胆汤加味治疗，药物组成：清半夏12 g，茯苓15 g，陈皮10 g，枳实10 g，竹茹10 g，甘草片5 g，茵陈30 g，代赭石30 g(先煎)，板蓝根15 g。水煎服，每日1剂。服3剂后，呕吐已止。去代赭石，加白茅根又服4剂，诸症减轻，巩膜黄染已不明显，尿色正常。按原方化裁，继服20剂，复查肝功能均正常。

按语：本证属阳黄，阳黄之病多为湿热蕴结肝胆，肝失疏泄，胆汁不循常道而泛溢于肌肤，故身目黄。疏泄不利，湿阻中焦，清阳不升，浊阴不降，浊邪上逆，故呕吐频发，恶心厌食而腹胀。本案用温胆汤清胆和胃，祛湿化浊，配茵陈利胆退黄，代赭石加强降逆止呕功效，使清升浊降，故呕吐止，又加入清热利尿之白茅根，使湿热之邪从小便去，胆肝利则黄疸退。