辨证论治痛风性关节炎药对配伍规律探析

孙凡舒 汪 悦 陆 燕

（南京中医药大学，江苏 南京 210046）

“痛风”属中医学“痹证”“历节”“白虎病”范畴，急性发作期主要表现为起病急骤、疼痛剧烈，多于夜间发作，关节局部红肿热痛，压痛明显，甚则活动受限，影响行走［1］。病程迁延难愈，严重者可导致关节变形。随着现代社会的快速发展，人们物质生活水平逐渐提高，痛风的发病率也在逐年增加，且有年轻化的趋势。流行病学研究显示，痛风在美国的发病率约为3.9%，英国发病率为1.4%～2.5%，法国发病率为0.9%，新西兰发病率为6.1%，且世界范围内痛风的患病率呈逐年上升趋势［2］。

药对，又称对药，是指将临床上疗效显著的两味中药固定使用，形成常用的配伍组合［3］。临床常用的药对均根据相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反的配伍关系进行配伍，不仅可以增强药物疗效，而且能提高临床应用价值，为临床用药提供科学方便的指导。

1 病因病机

《医学六要》［4］曰“痛风，即内经痛痹，上古多外感，故云三气合而为痹。今人多内伤，气血亏损，湿痰阴火，留滞经络……痛不可当，一名白虎历节是也”。痛风的形成，多因饮食不节，恣食肥甘厚腻，脾运失调，酿生湿浊，湿浊流注经络关节，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，不通则痛。然痛风反复发作，病久必致肝肾阴血亏损，骨失所养，不荣则痛。《丹溪心法》［5］中朱丹溪言“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也，大率有痰、风热、风湿、血虚”，本病病机当属本虚标实，湿浊痰瘀贯穿疾病的始终。

2 治疗痛风性关节炎常用药对

2.1 萆薢与泽泻 萆薢性平、味苦，归肾、胃经，具有利湿去浊、祛风除痹的功效，用于治疗膏淋、风湿痹痛、关节不利、腰膝疼痛等。泽泻性寒、味甘淡，归肾、膀胱经，具有利水渗湿、泄热、化浊降脂的功效，用于治疗小便不利，水肿胀满，泄泻尿少，热淋涩痛，高脂血症等。二药相伍，药行于下，既能渗湿祛浊，又可清热除痹。汪师认为湿热、痰瘀、浊毒为痛风急性发作期的重要病理因素，且贯穿疾病的始终，故治疗尤当注重清热除湿，通络止痛，使气行湿除。萆薢善泄阳明之湿，分清泌浊，萆薢、泽泻两药配伍，泽泻增强萆薢利水渗湿之效，萆薢则助泽泻泄热除痹之功。故在痛风之湿热痹阻证时，两药常相须为用，效果显著。且现代研究［6］发现萆薢水提物和总皂苷以及以萆薢为君药的复方在降尿酸、抗炎镇痛、抗骨质疏松等方面作用显著，并取得了较大的进展。汪锦飘等通过氧嗪酸钾盐制备高尿酸血症大鼠的模型，得出泽泻乙醇提取物能够降低血尿酸与血清肌酐的水平，同时抑制黄嘌呤氧化酶的活性［7］。

2.2 苍术与黄柏 苍术性温，味辛、苦，归脾、胃、肝经，燥湿健脾，祛风散寒，明目，主治湿阻中焦，脘腹胀满，泄泻，水肿，风湿痹痛等。黄柏性寒，味苦，归肾、膀胱经，有清热燥湿，泻火除烦的功效，用于湿热泻痢，黄疸尿赤，带下阴痒，热淋涩痛，疮疡肿毒，湿疹湿疮。《丹溪心法》中首次提到苍术与黄柏配伍，方成二妙散，具有清热燥湿之功效，为治疗湿热下注证的基础方。痛风急性发作期多呈现湿热内蕴之象，病在中下二焦，常伴湿、毒、热等病理产物，临床多表现为口干苦、胸脘满闷、大便黏腻、舌苔黄腻等［8］。故治疗上多以黄柏为重，取其苦以燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热；配以苍术，辛散苦燥，长于健脾燥湿。现代研究［9］提示黄柏与苍术提取物具有明显降低血清尿酸水平作用。临床上在运用此药对治疗痛风急性发作期时，与现代研究紧密结合。此药对在清热健脾燥湿、降尿酸作用上效果突出。

2.3 虎杖与桂枝 虎杖性微寒，味微苦，归肝、胆、肺经，具有利湿退黄、清热解毒、散瘀止痛的功效，主治湿热黄疸，淋浊，带下，风湿痹痛，痈肿疮毒等；桂枝性温，味辛、甘，归心、肺、膀胱经，具有发汗解肌、温经通脉的功效，主治风寒表证、寒湿痹痛、四肢厥冷等。两药配伍方出《太平圣惠方》卷二十二之虎杖散，主治白虎风。基于痛风湿热瘀阻病因理论，治疗上应以祛邪为主，重在清热解毒、利湿泄浊。虎杖利湿除热、桂枝温经通脉，两药相伍使用，一温一寒，相反相成，寒而不凝血、温而不助热，适用于热象不甚者。故在痛风急性发作期常选用以虎杖为代表的具有抗炎镇痛作用的中药，能有效缓解症状。有研究［10］表明药对虎杖-桂枝对痛风性关节炎大鼠模型急性炎症有明显的抑制作用，可有效缓解关节肿胀，减少关节滑膜炎症细胞浸润反应和血管充血。

2.4 土茯苓与薏苡仁 土茯苓性平，味甘、淡，归肝、胃经，具有解毒、除湿、通利关节的功效，主治肢体拘挛、筋骨疼痛、湿热淋浊、带下、痈肿、瘰疬等，《本草纲目》言“土茯苓能健脾胃，去风湿，脾胃健则营卫从，风湿去则筋骨利”。薏苡仁性凉，味甘、淡，归脾、胃、肺经，有利水渗透湿、健脾止泻、除痹、排脓、解毒散结的作用，主治水肿、脚气、小便不利、脾虚泄泻、湿痹拘挛、肺痈、肠痈等。脾肾亏虚、机体功能失调，水液代谢异常，蓄而化湿，蕴而化毒，浊毒流注脏腑经络，而发为痛风。“脾为后天之本”，脾失健运，则精微不得布散，反而聚湿生痰。湿困脾胃则病程缠绵难愈。故针对以脾肾亏虚为主要特点的痛风缓解期，治当以燥湿健脾、通络除痹。土茯苓解毒祛湿，治筋骨挛痛，薏苡仁祛风湿除痹痛，二者伍用，甘淡渗湿，清热力弱，而专于泄浊解毒，通利关节，为治疗痛风缓解期的基本药对。现代药理研究表明，土茯苓［11］具有镇痛利尿、抑菌之效，而薏苡仁［12］亦具有抗炎镇痛之功。

2.5 车前子与玉米须 车前子性寒，味甘，入膀胱、脾、肾三经，具有利水、清热、明目、祛痰的作用，主治水肿胀满，热淋涩痛等。现代药理研究表明车前子不仅可以促进尿酸的排泄，还可以抑制尿酸的合成，使黄嘌呤和次黄嘌呤不能转化成尿酸，因此能迅速降低血尿酸浓度，减少尿中尿酸的排泄量，防止痛风石的形成，且可有效缓解关节肿胀［13］。玉米须性平，味甘、淡，归膀胱、肝、胆经，能泄热通淋，利水消肿，清利肝胆，主治水肿，小便淋沥，高血压病、糖尿病等。玉米须中含有丰富的多糖、黄酮和皂苷等活性物质，具有利尿、抗氧化、抑菌、提高免疫力、降血压、降血糖的作用［14］。二药合用，既能清热利湿，又可利水消肿，促进尿酸排泄，缓解关节疼痛肿胀程度。故针对痛风性关节炎患者，二药常相伍为用，使湿浊毒热逐渐泄化，血尿酸水平持续稳定下降，进而达到使内在脏腑新陈代谢功能恢复的目的。

2.6 丹参与姜黄 丹参味苦，性寒，归心肝、经，具有活血凉血、祛瘀消痈、通经止痛之功效，用于胸痹心痛、脘腹胁痛、癥瘕积聚、热痹疼痛等。姜黄性温，味辛、苦，能行气破瘀、通络止痛、主治胸腹胀痛、肩臂痹痛、月经不调、跌打损伤。二药相伍，寒温并用，增强行气活血之功。痛风慢性缓解期，多由湿热阻滞经络，气血津液运行不畅所致，津凝为痰，血带为瘀，患者红肿热痛常不明显，多有较明显的关节僵硬、畸形，此期治疗上应注重活血化瘀、化痰散结。丹参醇提取物能促进尿酸排泄，具有降低血清尿酸的作用［15］。姜黄醇提取物可抑制肝组织内黄嘌呤氧化酶活性，从而减少尿酸的生成和促进尿液尿酸的排泄，达到降低血清尿酸的目的［16］。湿热、痰浊留滞体内，气滞血瘀，而血瘀气滞之处又可为湿热痰浊胶结则发为痛风。丹参与姜黄共用，既能凉血活血，又可行气散结，对于缓解痛风慢性期患者关节肿大、皮下结节起到显著的作用。

3 病案举隅

患某，男性，37岁，2018年1月初诊。有痛风病史5年余，多次反复发作，双足留有痛风石。1 d前因进食海鲜啤酒出现右踝关节红肿热痛，局部肿胀甚，疼痛夜间尤甚，不能行走，食欲差，尿黄，口干，乏力，舌红，苔薄白腻，脉弦细数。实验室检查：血尿酸465 μmol/L，血沉25 mm/h，C反应蛋白 （CRP）30.8 mg/L， 血白细胞11.68×109/L。证属湿热痹阻，治拟清热化湿、除痹止痛。药用：萆薢 30 g，泽泻 15 g，车前子 15 g，玉米须 10 g，苍术 10 ，黄柏 10 g，虎杖 15 g，桂枝 10 g，防己 10 g，山慈菇15 g，六一散包6 g。服药14剂后疼痛消失，红肿已去大半，能行走活动，纳可、苔薄白腻转薄白，脉细滑。原方去六一散，加薏苡仁30 g，土茯苓30 g，共奏调补脾肾、清肝泄浊之功，再服14剂后，右踝红肿热痛消失，活动自如，纳可，二便调，苔脉如常，实验室检查正常。嘱其禁酒，低嘌呤饮食，多饮水，继服前药，巩固治疗，至今未再复发。

按：痛风的病因不外内外二端，病理因素为风湿热毒瘀。患者男性，痛风反复发作，本次急性发作，湿浊蕴毒，流注关节，气血运行不畅，故发关节红肿热痛。萆薢、泽泻、车前子、玉米须利湿泄浊，黄柏、苍术清热燥湿，虎杖、桂枝散瘀止痛，全方配伍得当，共奏清热利湿，除痹之痛之功，临床疗效较好。后患者疼痛肿胀较前好转，急性期已过，脾肾亏虚，聚湿生痰，加予生薏苡仁、土茯苓健脾除湿，通络除痹。