“隧道式拖线术”在肛肠领域的临床应用进展*

孙 健陆金根林 晖归玉琼张 宸

（1.上海中医药大学附属龙华医院天山分院，上海 200051；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

“隧道式拖线术”由陆金根教授于20世纪70年代末首先［1］提出的。他认为肛周血管较为丰富，对于复杂性肛瘘或马蹄型肛周脓肿的患者而言，全部切开则损伤的面积较大、易出血，且术后恢复的时间长。因此，陆老根据中医学“药线引流”“腐脱新生”的理论，创制了中医微创疗法——“隧道式拖线术”［2］。该方法能有效地减少对正常组织的损伤，缩短创面的愈合时间，避免术后肛门变形［3］，更好地保护了肛门的功能。因其简单易行，损伤小，所以被作为国家中医药管理局农村中医适宜技术［4］被推广，且随着该项技术的不断完善，近年来已被广泛应用于肛周脓肿及肛瘘的治疗中。

1 马蹄型肛周脓肿

1.1 一次性根治术 黄河等采用前瞻性队列研究方法，将50例后位马蹄型肛周脓肿的患者分为暴露组和对照组，暴露组采用隧道式拖线法、对照组采用常规切开引流法。经比较后发现暴露组的一期治愈率为60.0%，对照组为32.0%，两组之间存在显著性差异；术后3个月随访时发现，在形成肛瘘的病例中，暴露组的复杂性肛瘘病例占20.0%，对照组占88.2%；暴露组的高位肛瘘占10.0%，对照组占52.9%。通过研究发现隧道式拖线术治疗后位马蹄型肛周脓肿不仅提高了一期治愈率，而且有效减少术后形成复杂性肛瘘或高位肛瘘的概率［5］。林晖等将120例高位后马蹄型肛周脓肿患者随机分为观察组和对照组，观察组采用隧道式拖线+内口切开结扎法+高位旷置术式治疗；对照组采用多切口挂线引流术。经比较，两组在治愈率方面无显著性差异，但术后均不同程度地发生了肛门潮湿、肛门变形等症状。通过进一步比较后发现，术后观察组肛门潮湿发生率为16.95%，对照组为37.93%；而观察组术后变形为3.39%，对照组为12.07%。相对而言，隧道式拖线+内口切开结扎法+高位旷置术能更好地保护肛门功能［6］。王伟一等将130例低位蹄铁型肛周脓肿分为A、B两组，A组采用隧道式拖线术，B组采用多切口切开引流术。随访2年后发现，两组患者在治愈率及复发率方面无显著性差异，但在伤口愈合时间及术后疤痕面积方面，A组优于B组。结果说明隧道式拖线术具有创伤小，愈合快，术后瘢痕面积小等特点［7］。郭锦将80例高位后马蹄型肛周脓肿的患者随机分为观察组及对照组各40例。观察组采用隧道式拖线术、高位旷置术及内口切开结扎等综合治疗，对照组实施多切口挂线引流术。两组患者的治愈率无显著性差异，但术后复发率方面存在显著差异。观察组虽术后复发2例，但无再次成瘘；而对照组在术后复发的8例中竟有6例成瘘。在肛门功能的保护方面，通过术后6月进行的Wexner量表积分的比较后发现，因隧道式拖线术在术中能有效避开对肛尾韧带的切除，从而最大限度保护了肛门功能［8］。

1.2 分次手术 董青军等运用隧道式拖线术配合置管术治疗34例马蹄形伴直肠周围深部间隙肛周脓肿，同时与31例采用切开引流术的患者相比较后发现，采用拖线联合置管术能有效地降低术后发热的发生率、减轻患者的疼痛及减少创面的炎性渗出。且术后3月随访时，均未发生肛门功能障碍。可见该方法对于马蹄形伴直肠周围深部间隙肛周脓肿而言，是一种既损伤小又引流彻底的微创疗法［9］。王琛等对179例肛周蹄铁型脓肿实施了拖线术，术后无1例出现漏气漏液的症状。研究发现通过拖线引流等方法可使原本较大的空腔缩小，甚至全部闭合，并且化繁为简，使原本可能形成的复杂性肛瘘变为单纯性肛瘘，降低了二次手术的难度，最大程度保护了肛门的功能［10］。

切开引流是治疗肛周脓肿最主要的方法，但对于不同的脓肿类型应选用不同的引流方式［11］。对于低位单纯性肛周脓肿的患者，如果内口明确的可以行一次性根治术。如贾善勇等对122例患者行多因素COX分析后发现，手术方式为影响术后中长期复发的危险因素，对于单纯性肛周脓肿行根治性切开引流术则更有利于降低术后复发率［12］。但对于马蹄形肛周脓肿的患者而言，单纯地切开引流往往会因引流不畅而导致脓肿复发。而隧道式拖线术可以使炎症的范围得到有效的控制，化繁为简，使原本复杂的马蹄形脓肿变为简单的、单纯的、低位的肛瘘，为二次手术创造良好的条件［13］。在处理马蹄型肛周脓肿时，陆老先在脓肿波动最明显处做一切口，排出脓液，用球头银丝自切口处探入，沿脓腔的走行方向，在脓腔的另一端再做一切口，修建两边切口以利引流。在两切口间留置多股7号丝线，留置丝线的股数要根据脓腔的大小。脓腔越大留置的股数越多，但最低不少于10股。一般拖线引流不超过两个象限，如果遇到脓腔经过3或4个象限时，则行多处“隧道式拖线”。此外，陆老也很重视术前检查，每个患者在术前都会行肛周B超或MRI以明确脓腔的大小、范围、深度以及是否存在多个间隔。并与术中探查的情况相对比，如有不同时则再进行探针探查以免遗漏。在术后换药方面，陆老则会根据脓腔的大小，分泌物的黏稠度以及肉芽的生长情况来判断拆线的时机。在拆线时也不会全部一下拆除，而是会逐步、分批次、慢慢拆除。在拆除的当天会再次搔刮残余脓腔，并局部垫棉压迫，以期脓腔全部闭合。

2 单纯性肛瘘

安明伟等运用主管拖线法治疗单纯性肛瘘 （其中低位肛瘘102例，高位肛瘘41例）与对照组（切开或切开挂线法）比较，两组患者治愈率无显著性差异，但治疗组治愈时间明显缩短。通过研究后他们认为拖线疗法能有效地缩短术后创面修复时间，减少住院费用，符合肛瘘外科治疗的微创化趋势［14］。何春梅运用隧道式主管拖线术治疗120例单纯性肛瘘（包括低位肛瘘64例，高位肛瘘56例）与传统的切开挂线术比较。在恢复期及术后3个月随访时，发现两组间低位肛瘘患者的生活质量积分无显著性差异；但高位肛瘘患者的肛门括约功能症状积分方面、治疗信心及满意度方面，两组间均存在显著性差异。研究发现隧道式拖线术能够最大程度地保护肛门直肠的正常形态及完整的肛门括约功能，有效提升患者的治疗信心及满意度［15］。吴树山对40例单纯性肛瘘采用隧道式拖线，认为该术式可缩短伤口愈合时间，提高术后生活质量［16］。林茂等认为隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘不仅效果确切，而且能有效地缩短患者康复的时间［17］。

3 复杂性肛瘘

3.1 低位复杂性肛瘘 董青军等运用隧道式拖线术治疗45例低位复杂性肛瘘，通过研究发现术后第2、7、14日时治疗组的疼痛、渗出物、出血等症状积分均优于对照组；术后第30日时，治疗组患者的漏气现象少于对照组；术后疤痕面积相对而言，治疗组更小。由此可见，隧道式拖线术能有效地减少对肛周组织的损伤，更好地保护了肛门的功能［18］。俞婷等采用拖线垫棉疗法治疗低位复杂性肛瘘30例，与对照组直接切开引流术相比较，能更有效地减轻术后第7日的疼痛，减少术后第 7、10、14 日时的渗出物［19］。 王明华等采用内口切开结合拖线置管引流术治疗低位复杂性肛瘘30例，认为该方法可明显减轻患者术后疼痛、渗出等症状，缩短创面愈合时间，减少术后瘢痕面积。同时，他又对2007年至2012年间采用“隧道式拖线法”治疗低位复杂性肛瘘术后复发的16例病例进行系统性回顾，发现有5种情况可导致复发：1）原发内口探查处理不当；2）手术中未彻底处理支管、死腔及窦道；3）术后创面引流不通畅；4）术后换药不及时；5）后期撤除拖线后垫棉压迫不充分［20-21］。这些也正好与陆金根老师的学术思想相符［22］。

3.2 高位复杂性肛瘘 傅军伟等采用内口虚挂橡皮及配合外口隧道式拖线术治疗高位复杂性肛瘘60例，与对照组高位挂线低位切开术相比较。发现在术后第2、7、14日的疼痛积分低于对照组，在术后创面、疤痕的面积也小于对照组。在术后愈合及随访6月时，虽进行了两组的Wexner的评分比较，但未能就肛门失禁的情况进一步的说明比较［23］。而梁宏涛等除了评价拖线置管术治疗高位复杂性肛瘘的疗效之外，还进一步分析了两种手术方法对肛管直肠压力的影响。研究发现两组患者在愈合后3个月时肛管收缩压及静息压均高于对照组，说明该术式能更有效地保护肛门功能，并提供了有力的客观依据［24］。无独有偶，李宠亦对两种术式治疗高位复杂性肛瘘进行了直肠肛管压力的比较。研究发现愈合后3个月时，距肛门20、30 mm处的肛管直肠压力 （20、30 mm收缩压与20、30 mm静息压）实验组明显高于对照组，说明拖线置管术治疗高位复杂性肛瘘对肛管直肠压力影响小，对肛门功能的损伤轻，肛门功能恢复良好，安全可行［25］。

肛瘘是肛肠科的常见病，一般很难自愈，若不积极治疗病情会反复发作，甚至迁延不愈。尽早手术治疗是治疗该病的有效措施［26］。由于手术的方式及对括约肌的损伤程度的不同，则有可能产生轻重程度不同的并发症。因此在治疗肛瘘的过程中，医者越来越重视对肛门括约肌的保护。在2016年美国结直肠外科医师学会制订［8］的《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》中指出肛瘘的治疗目标是尽可能减少括约肌损伤，消除肛瘘内口和上皮化瘘管。而手术时应该权衡括约肌切断范围、治愈率和肛门功能损伤之间的利弊。陆金根教授认为肛瘘的患者因病程较长，“久病必虚”，正气亏损、气血不足，无力托毒外出，以致溃口难敛。因此在基于中医学“腐脱肌生”的理论上，以线代刀，创立了“拖线疗法”。在治疗的过程中，根据放置部位的不同，可分为主管拖线与支管拖线［27］。主管拖线主要是针对与内口相通的管道，而拖线的成败直接关系到内口的处理。因此在行主管拖线时，陆老常会先祛除内口周围纤维化的组织，重新整修形成新的创面后再予以拖线。支管拖线主要是针对多个外口之间的拖线，如果两外口之间的距离或瘘管距离过长时，则需采用分段拖线；如碰到空腔瘘或不规则残腔时，也需在瘘管尽头重新开窗，予以拖线引流［28］。除此之外，还应在术中仔细探查管道之间是否存在交通支或者分层等情况，如有则也需分层进行拖线引流。在拆线期也有讲究，在拆线时需仔细分辨分泌物的颜色、性状及黏稠度，同时根据肛周B超或MRI所提供的管道腔径的大小来选择拆线的时机。而王琛等在陆老的指导下通过建立动物模型，观察了瘘管内拖入丝线的最佳撤除时间点［29］。

4 结 语

随着社会的不断发展，人们对生活质量的要求也越来越高。对于马蹄形肛周脓肿、高位肛瘘、复杂性肛瘘等难治性的肛肠疾病，传统的手术方法已很难满足人们的需求。陆金根教授自20世纪80年代起就一直致力于中医微创疗法的研究和探索，借助中医学“药线引流”“腐脱新生”理论，秉承古法“蚀管疗法”“药线疗法”“挂线疗法”之长，创制了“隧道式拖线疗法”。该方法的操作时应注意以下几点。1）切口的选择：两切口之间的距离不能过长，如超过5 cm时则需在中间开窗，分多根引流；如脓腔或管道跨越截石位6点或12点时，除在该两点做切口引流外，还应在两侧做辅助切口，以便提高拆线后垫棉压迫的成功率；对于纤维化的切口，需重新修整，使其变为新鲜创面，以利于肉芽的生长。2）拖线股数的选择：采用7号丝线拖线的根数需根据脓腔或管径的大小。如脓腔直径＜1 cm，则选择10股丝线引流；当脓腔直径＞1 cm时，则需10股以上丝线。3）拆线时机的选择：一般在术后10～14 d左右，但主要是根据创面的分泌物及内芽的生长情况而定。陆老认为创面分泌物黏稠清亮，肉芽鲜活红润，转动拖线较前更灵活是拆线的最佳时机［13，27］。而拆线时，也可根据创面的具体情况，分批次、逐根拆除。4）垫棉压迫：拖线拆除以后，需用刮勺搔刮创面，使肉芽鲜活，同时根据脓肿或瘘管的范围，用棉块或纱布局部加压，并用宽胶布固定，这样可利于坐压后脓腔或管道的闭合。对于幼儿复杂性肛瘘的患者，陆老并不建议使用拖线。因为拆除拖线后，幼儿常因久坐疼痛很难坚持，从而导致拖线失败。因此坐压时常需根据病灶位置，采用沙袋坐压，每次坐压30 min左右，每日不少于4 h。此外，在坐压期间让患者少做下蹲的动作，也不要行坐浴。5）经验与检查相结合：在手术前，一定要行肛周B超、CT或MRI，结合指诊从多角度、全方位地了解脓肿或管道的大小、范围、走向以及与周围组织间的关系；在术中，用探针仔细探查，既不放过存在的隐匿性支管及脓腔间隔，也不用暴力造成假性窦道；在术后，根据分泌物的黏稠度、肉芽的鲜活度，结合肛周B超、肛周MRI的检查结果，选择合适的拆线时间。当然，隧道式拖线术是否成功除了需掌握以上方法之外，还应注意脓肿及瘘管所波及的范围。姚一博等对217例行复杂性肛瘘隧道式拖线术的患者进行了回顾性研究发现，瘘管位于6～9象限、瘘管延伸范围大于两个象限、炎症波及内括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌或坐骨直肠间隙、直肠后深间隙的括约肌间、括约肌上、括约肌外的瘘管，术后容易复发［30］。