婴幼儿及儿童屈光发育状况的研究进展

李婷 黄彦红 李荔荔 倪佳 张雪娇 刘芳然 刘闺光

眼是人类感知世界并接受信息的重要视觉器官。人的视觉发育具有时限性，关键时期是0～6岁。婴幼儿及儿童尚处发育阶段，影响其视力的因素较多，如遗传病、家族史、早产及吸氧史、婴幼儿户外活动时间等。屈光不正是造成视觉障碍的最常见原因之一，也是世界第二大可治疗失明的病因。目前，近视在屈光不正中的发病率最高。据世界卫生组织的最新研究报告，中国近视人数达6亿，初、高中生和大学生的近视率均已超过7成，且还在逐年攀升，青少年近视率已居世界第一。我国近视呈高发、低龄化趋势，这是关系国家和民族未来的大问题。因此，监测婴幼儿及儿童屈光发育状况具有重要意义，这不仅是个体健康的重要指标，也是一项公共卫生战略。

1 婴幼儿及儿童的屈光特点和影响因素

足月新生儿出生时屈光状态分布的特点是远视。眼发育过程中的屈光状态和结构发育之间存在相互作用，早期屈光变化和轴向生长的程度与早期远视度呈正比。研究发现，远视程度是决定最终视力的最重要因素。≥+4.00D远视并不常见，在9～11个月的婴儿中估计为5%，在6岁(≥+3.00D)时下降至2.5%[1]。同时，儿童生理结构发育特点决定了该时期的正视不属于正常屈光状态。另外，屈光不正也不等于“屈光异常”。还有研究发现，屈光不正与出生体重有相关性。早产儿可能是远视或近视，重度的早产儿视网膜病变(ROP)者可为轻微近视[2]。研究显示，儿童中远视的发病率在不同国家、不同种族间存在差异，发病率0.6%～26%。遗传因素在眼球发育的早期阶段扮演着重要的角色。学龄前人群的屈光不正可能是病理性的，也可能是生理性的。因此，全面系统地监测婴幼儿及儿童的视力、眼轴、角膜曲率、屈光状态等指标变化，并结合遗传、环境等因素的综合分析更加重要。

学龄前是视觉发育的敏感期和关键期。近视、远视、散光和屈光参差等统称为屈光不正，是引起视觉障碍的重要原因，也是引起弱视的主要原因[3]。婴儿的屈光不正大多发生在3～9个月。然而，学龄前儿童的屈光调节能力很强，屈光不正引起视物不清的症状并不明显，在视功能发育的关键时期若不能得到及时诊治，就会造成不可逆的损伤[4]。有研究评估了世界各地不同种族和文化背景儿童中未矫正屈光不正的患病率，发展中国家和发达国家儿童中，未矫正屈光不正的患病率为3%～7%。在美国，不同种族间的调查显示，视力障碍和屈光不正的患病率为50.6%，其中近视的患病率不断增加。可矫正屈光不正的受访者中，有11.7%没有得到足够的矫正。缺乏屈光矫正的相关风险因素包括家庭年收入低、教育程度低以及缺乏医疗保险。在获得适当的屈光矫正人群的研究调查显示，存在种族差异，可能与对眼科护理需要的教育和认识不足，缺乏保险或医疗保健设施，以及缺乏经济条件有关[5]。欧洲和美国的调查统计的数据显示，近视发病率为12%～28%。日本中小学生发病率为48.8%～62.3%。我国中小学生发病率为27.7%～53.8%。调查发现，在儿童视力降低的人群中，屈光不正的比例占89.5%；5岁内的人群中几乎不出现近视，在15岁的年龄段调查的结果是男孩近视患病率为36.7%，女孩则近视患病率为55.0%。近视患病率与年龄呈正比，青少年患病率最高，成人患病率则随年龄升高而下降。不同地区，不同种族的近视患病率也不相同，亚洲地区人群患病率明显高于欧美国家[6]。

近年来，屈光不正患病率增加，尤其是近视患病率逐年增加。近视已成为儿童眼保健防控的重点，但近视病因学较为复杂。越来越多的研究证明，近视是由基因因素和环境因素共同作用造成的[7]。现有研究表明，调节痉挛与近视进展无显著相关性。近年来，调节滞后和调节灵敏度下降成为近视相关研究的热点。谭晖等[8]在用眼距离方面的研究发现，视力不良学生得分高于视力正常学生；视力和户外活动时间呈正相关，视力不良学生的户外活动时间少于视力正常学生。赵雪梅等[9]的调查显示，北京市儿童青少年视力不良与营养状况相关，但还需证实科学饮食是否为保护视力的有效措施。在北京市小学生视力及眼球发育情况调查中发现，不同性别、不同年级间视力和眼轴与平均角膜曲率半径比(轴率比)不同。同时得出不同性别之间，近视患病率不同。在同年级分组中，女生近视患病率高于男生。不同年级之间的视力和轴率比也不同，且高年级组视力较差，轴率比较大，这一调查结果符合儿童青少年视力发育规律。3年随访调查期间，三组人群视力均呈逐年下降趋势，轴率比呈逐年增大趋势[10]。这可能与遗传、环境、学生行为习惯(用眼时间和使用电子产品)等因素有关。Fontaine等[11]发现，脉络膜厚度在屈光发育中起重要作用，近视儿童的脉络膜厚度与正常儿童相比变薄。

2 婴幼儿及儿童常见眼病与屈光的关系

0～6 岁儿童自身发育特点决定其视觉发育过程较长，在尚未获得正常视觉感知的同时，儿童的认知水平有限，表达困难。同时患儿视功能异常的症状不典型，所以家长们不易发现；而另一方面，影响视功能的因素较多，易造成不可逆的损伤[12]。因此，需要定期进行眼科系统检查，专业医师还可根据情况进行不同检查。

儿童眼病中与屈光相关者统称为屈光性眼病，包括以下多种情况。①功能性眼病。②斜视：研究表明，与高度远视等相关调节存在缺陷，如果这种情况没有得到适当的诊断和治疗，通常会发展为调节性斜视和弱视，斜视患者中约有1/3发生弱视。③弱视：儿童高度远视屈光不正引起的弱视是一个难题。患有高度远视的儿童在临床上随时间发生显著屈光改变的可能性小。但在增强光学治疗和遮盖治疗后，视力明显改善。此外，高度远视的儿童可能需要长期光学矫正。④屈光不正与异常视网膜对应，融合功能及立体视觉功能障碍。⑤上睑下垂等形觉剥夺引起的屈光异常。⑥遗传性眼病。⑦青光眼(进行性近视)。⑧晶状体疾病。⑨前葡萄膜炎并发性近视。⑩眼外伤等。

3 婴幼儿及儿童屈光不正的防治

首先，0～6岁的学龄前儿童正处在视觉功能发育的敏感期和关键期，眼球的正常生理解剖及适当的外界刺激决定了视觉的正常发育。屈光不正的防治重点在防，应抓住关键时期，采取有针对性的措施，为该群体提供适当的教育、视力筛查、屈光矫正和日常随访。婴幼儿及儿童发现屈光异常及相关眼病后，应积极矫正和治疗，常采用光学矫正及手术等方法。配镜仍是目前光学矫正的主要方法，效果较好，3岁儿童即可佩戴，根据情况也适用于更小年龄的婴幼儿。角膜接触镜在有条件开展的地区和人群也可考虑试配。目前，还没有从根本病因上有效治愈近视的方法。有研究认为，在尚未能治愈近视的情况下，儿童是防治的重点人群，应加强对环境影响因素和行为习惯的监控。何明光等[13]研究证明，增加户外活动对减少儿童近视患病率具有积极作用，而室内活动与近视并无相关性。婴幼儿及儿童屈光不正的预防需要以托幼机构、学校为基础的行为干预，改善儿童用眼行为应面向家长人群普及行为习惯在预防近视工作中的重要性，增加课间休息，增加户外活动等。因此，近视防治应作为公共政策，在幼儿园、小学普及教育宣传，配合学校的学习“减负”，改善儿童的用眼习惯，达到预防近视的效果。

现阶段我国近视防治方面的研究仍存在不少空白，如关于阿托品预防近视的临床研究尚未得到广泛开展[14]；角膜塑形镜、渐进镜的研究及祖国传统医学有关近视研究等开展的数量不多，规模也较为局限，缺乏长期观察的数据[15]。其次，要重视治疗屈光性眼病。其中，弱视最为重要，儿童发育特点对弱视的诊断有较大影响。早期筛查是早期发现和早期治疗的关键。目前，手持验光筛查仪是实用简便的筛查方法，配合红光反射、眼位检查、遮盖试验等，可以对＜3岁儿童视力的评估提供较为准确的信息。科学矫正屈光不正是弱视治疗的基础，可采取遮盖或压抑疗法和多媒体等辅助方法的联合治疗[16]。

4 小结

尽管有很多证据表明，在全世界由于屈光不正而造成的视力损害给公共卫生造成重大负担，但目前仍有许多国家的大量人群生活在没有适当的屈光矫正的情况下。中国是屈光不正患病率最高的国家之一，尤其近视高发的现状已成为重大的公共卫生问题。2018年8月30日，我国教育部等八部门联合印发的《综合防控儿童青少年近视实施方案》指出：到2023年，力争实现全国儿童青少年总体近视率在2018年的基础上每年降低＞0.5%。到2030年，实现儿童青少年新发近视率明显下降，视力健康整体水平显著提升，6岁儿童近视率控制在3%左右。因此，提高整体儿童眼保健水平迫在眉睫，提高社会对屈光不正问题的关注势在必行。当前，重视婴幼儿、学龄前和学龄早期儿童屈光状态，对日后近视发生以及成年后视力状况有极其重要的影响。