冠心病多重危险因素的研究进展

贾芮 单海燕 于晓松 刘骜 刘申 李红 杜艳梅

作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院，2016级研究生

冠心病是冠状动脉粥样硬化心脏病(CHD)的简称，是指冠状动脉狭窄、供血不足引起的心肌机能障碍和器质性病变。其发病原因与高血压、糖尿病、吸烟、年龄等多种因素有关，是心血管病中常见的致残及死亡原因[1]。因此，临床需寻找有效的冠心病危险因素，并对这些危险因素进行早期干预或后期治疗，最终降低患者致残率与致死率[2]。

1 冠心病的传统危险因素

1.1 年龄、性别 临床研究表明，男性患者在60岁以前发生冠心病几率与其年龄呈正相关，即患者年龄越大，则其发生心血管疾病几率越大；女性患者在绝经期后发生冠心病的危险较绝经前显著增加[3]。

1.2 血脂异常

1.2.1 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和总胆固醇(TC) LDL-C是冠心病的独立预测因子，其水平每升高1%，冠心病的危险性增加2%～3%，常伴有低HDL-C和糖耐量异常，降低LDL-C可降低心血管事件风险，且该获益与LDL-C的绝对降幅呈正比[4-5]。因此，降低LDL-C成为防治冠心病的首要目标[6]。

1.2.2 甘油三酯(TG) TG在冠心病的风险评估中具有重要价值，升高的TG通过脂质交换引起高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的降低及小而密脂蛋白胆固醇(SLDL-C)的升高，SLDL-C是导致动脉粥样硬化的重要因素，并有促粥样斑块破裂的作用[7]。

1.2.3 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) HDL-C降低时，冠心病危险增加。而近年来有研究表明，其结构和功能在机体各种状态下可改变，与冠心病的关系也不是固定不变的，但至今所有能升高高密度脂蛋白的药物都不能减少冠心病的风险[8-9]。

1.3 高血压 高血压及其血压水平是影响冠心病事件发生和预后的独立危险因素，但不是唯一决定因素，80%～90%高血压合并其他冠心病危险因素。因此，在临床工作中，要注重个体化治疗[10-11]。

1.4 吸烟 长期吸烟对血管内皮细胞有直接侵袭作用，内皮细胞结构和功能的改变会过早启动动脉粥样硬化，进而加速冠心病的病程发展。吸烟是可避免的冠心病的死亡原因，戒烟获益最快的是能降低心肌梗死或再次梗死的风险，但同时要注意戒断症状，已患冠心病的患者戒烟能降低总死亡率的概率要大于他汀类药物，所以应积极对吸烟患者进行戒烟宣导。

1.5 糖尿病 糖尿病是冠心病独立的危险因素，随着年龄增长而患病率增高，冠心病合并糖尿病患者的死亡风险是单纯冠心病患者的2～3倍[12]。

1.6 肥胖症 肥胖被定义为体重指数(BMI)在男性≥27.8 kg/m2，女性≥27.3 kg/m2，肥胖可增加冠心病患者死亡率，评价肥胖的指标有很多，如体质量指数(BMI)、腹围(WC)等。但是具体哪一种指标更能反映冠心病的患病风险，目前存在争议[13-14]。

2 新的危险因素

2.1 高同型半胱氨酸血症 有研究发现，Hcy是冠心病的独立危险因素之一，与高血压、糖尿病地位类似[15]。一般正常空腹下，Hcy的水平为5～15 μmol/L，高于这个水平既为Hcy。目前，对于Hhcy研究比较多的是关于Hcy代谢途径中亚甲基四氢叶酸还原酶，甲硫氨酸合成酶，β-胱硫醚合成酶这类关键酶的基因多态性，因这类关键酶可影响Hcy在血浆中的浓度，从而影响动脉粥样硬化的发展，这可为冠心病的诊治提供新的思路[16]。

2.2 维生素D 根据美国一些研究发现，维生素D缺乏与CHD的发生率和严重程度相关，尤其是维生素D＜25 μg/mL的人群[17-18]。维生素D和CHD的关系是近几年研究的热点，但仍存在很多争议，例如纠正低维生素D后是否能改善动脉粥样硬化，补充维生素D是否能改善CHD患者的预后等，需依据大量临床研究后进一步解决。

2.3 高尿酸血症 高尿酸血症是指人体内嘌呤代谢异常，导致血清尿酸含量增加。高尿酸血症的诊断标准为：男性≥416 μmol/L，女性≥375 μmol/L[19]。许多研究认为，高尿酸常与高血压、高血脂、高血糖等并存，其是否能作为CHD的独立危险因素目前还存在争议[20]。

3 临床疾病相关因素

3.1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)易引起低氧血症，导致血管内皮损伤，促使冠状动脉粥样斑块的形成。已有研究表明OSAHS为CHD的独立危险因素[21-22]。

3.2 牙周病 牙周病(PD)是一种慢性细菌感染性疾病，为我国成年人牙齿丧失的首位原因[23]。PD导致CHD可能的机制是感染影响脂质代谢，提高血浆中甘油三酯的水平，刺激机体产生抗体，形成可溶性的免疫复合物，与粘附于血管内皮细胞上的单核细胞作用，释放炎性介质，促进更多的免疫细胞聚集，从而形成动脉粥样硬化[24]。目前，我国关于PD与CHD关系研究及报道较少，关于治疗PD后会不会降低CHD的发病率还需进一步研究。

3.3 骨质疏松 骨质疏松症(OP)是以骨量减少，易发生骨折为特征的一种疾病，临床上常用测定骨密度(BMD)的水平作为诊断OP的指标[25]。过去认为，OP与CHD之间没有任何内在联系，仅仅与年龄有关。近年来，随着研究的深入，证实血管钙化和骨质疏松具有共同的发病机制。护骨素、机制Gla蛋白、维生素D、甲状旁腺素、骨桥蛋白、氧化脂质等均参与或加速了两者的共同发病。基于两者相似的发病机制，使用他汀类药物、双磷酸盐、护骨素等药物可同时对骨量丢失和动脉硬化起保护作用[26]。

4 其他危险因素及研究热点

4.1 C反应蛋白和超敏C反应蛋白 C反应蛋白(CRP)是由肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，是心血管事件评估风险因子之一。超敏C反应蛋白(hs-CRP)是临床实验室通过超敏检测技术能准确检测出的低浓度CRP，现有研究证明，hs-CRP已被认为是冠心病的独立危险因素[27]。

4.2 非对称性二甲基精氨酸 非对称性二甲基精氨酸(ADMA)是精氨酸甲基化的衍生物，ADMA与冠心病关系密切，对判断冠脉病变严重程度具有一定的指导价值，有希望成为预测CHD的新标志[28]。

4.3 DNA甲基化 有国外研究表明，外周血全基因组DNA甲基化的提高与冠心病的患病率及冠心病的诱发条件均呈正相关[29]。目前，关于DNA甲基化对CHD的影响机制尚不清楚，但明确DNA甲基化是个可逆过程，有望通过DNA甲基化研究出预防或逆转动脉粥样硬化的药物。

4.4 微量白蛋白尿 微量白蛋白尿(MAU)是指尿白蛋白排泄率超过正常范围，最初常被认定是糖尿病肾病早期肾功能衰退的标志之一。近年来，MAU被认为是动脉病变的“窗口”，是CHD发病的独立危险因素，对判断及评估CHD的预后具有重要价值[30]。临床常用三种方法定义MAU：①尿白蛋白总量为30～300 mg/24 h；②24 h尿蛋白排泄率(UAER)为20～200 μg/min；③随机尿中尿白蛋白与尿肌酐比值(ACR)为30～300 mg/g[31]。因此，在临床工作中应加强对MAU的重视，早检测、早干预，减少不良预后的发生。

4.5 焦虑、抑郁等情绪障碍 冠心病患者常见的心理障碍有抑郁、焦虑、恐惧、紧张、失眠等，其中抑郁、焦虑是冠心病发生的独立因素[32]。冠心病合并焦虑抑郁的发病率国内外因调查样本量不同而结果不一，1995年Leung对80例冠心病住院患者研究发现，冠心病合并焦虑患病率为94%，抑郁患病率为34%，4%存在重度抑郁[33]。2005年1—2月在北京10家二、三级医院的心血管内科门诊，对连续就诊的3 269例患者进行调查显示，焦虑发病率为42.5%，抑郁发病率为7.1%[34]。邓必勇等[35]对冠心病患者焦虑与抑郁发病率的研究中发现，冠心病患者正在住院中，女性和老年患者是高发人群，不良情绪可以使患者缺乏信心，降低患者用药依从性，从而影响康复效果。

5 小结

冠心病的危险因素有已知的和未知的，有可控制的和不可控制的，且危险因素也并非彼此独立，许多危险因素之间相互联系，互相促进。目前，针对冠心病危险因素的研究还不够深入。相信随着科研技术的发展，会出现许多新的防治策略，不断地降低冠心病的发病率，提高冠心病患者的生存率和生活质量。