围绝经期综合管理

孙建华

作者单位：110011 沈阳，沈阳市妇婴医院妇科

随着人类期望寿命的延长，进入中老年期的妇女已形成一个巨大的人群，据世界卫生组织统计，预计至2030年全球绝经女性人数将增加至12亿，每年新增4 700万，主要的增长点在发展中国家。到目前为止，40～60岁妇女占我国人口的11.28%，预计到2030年我国＞50岁的妇女将增加到＞2.8亿，占全球绝经女性人数的23%。有调查显示，北京等地区女性的平均寿命从68.8岁延长至78岁，女性平均绝经年龄为49.5岁，意味着人生约＞1/3的时间是在绝经过渡期及绝经后度过的。世界卫生组织已将提高晚年生活质量列为21世纪促进健康的三大主题之一。目前，围绝经期妇女的保健正受到全世界范围的广泛重视。

1 围绝经期相关概念

人为什么会绝经呢？女人从30岁开始卵巢功能就在走下坡路，随着卵泡活性的衰退，雌孕激素水平下降，垂体分泌的FSH及LH逐渐上升，到雌激素的合成不足以刺激子宫内膜，绝经就发生了。更年期(climacteric)是传统名称，指绝经及其前后的一段时间，是从生殖期过渡到老年期的一个特殊生理阶段，包括围绝经期前后。更年期综合征是指妇女在更年期出现的一系列症状。绝经过渡期(menopausal transitional period)是从绝经前的生育期走向绝经的一段过渡时期，是从临床特征，内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势(如月经周期紊乱等)直至最后1次月经的时期。绝经过渡期又分为绝经过渡期早期和绝经过渡期晚期。进入绝经过渡期早期的标志是＞40岁的妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化≥7 d，进入绝经过渡期晚期的标志是月经周期长度超过原月经周期＞2倍。绝经(menopause)是指妇女一生中的最后1次月经，是一个回顾性概念，一般需要在最后1次月经12个月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。围绝经期(peri-menopausal period)的起点同绝经过渡期，终点为最后1次月经后1年。

2 绝经对女性的影响

2.1 更年期症状 伴随着卵巢衰老的进程，更年期妇女可能会出现由性激素变化引起的一系列症状。据调查，2010年中国绝经妇女约84%有或多或少、或轻或重的绝经相关症状。月经紊乱是卵巢功能衰退较早出现的症状，常为无排卵型异常子宫出血，具体见《异常子宫出血的诊治》，这里不再讨论。

2.1.1 血管舒缩症状 常是更年期的标志，患者常表现为潮热，继而发生出汗、脸红、寒战、焦虑，偶尔颤抖。一次潮热可持续1～5 min，发作的频率及持续时间因人而异。晚间较白天发作次数多，常影响睡眠。潮热和多汗从更年期开始增加，在末次月经的1～2年内达到高峰，可长达10多年。但不是每个妇女都有，不同时间其发生率也不同。

2.1.2 情绪改变 神经内分泌在大脑边缘系统的改变将出现精神症状，如抑郁、悲伤、忧虑、易激动、情绪波动。情绪与绝经状况的相关性有不同的研究结果。有研究认为，其与FSH的升高呈负相关；也有研究认为，更年期的抑郁症状与血管舒缩症状有关。

2.1.3 睡眠障碍 表现为难以入睡、睡不深、经常苏醒。有报道绝经后妇女的睡眠障碍比绝经前多3.4倍。与血管舒缩症状、情绪问题、低雌二醇水平等均有关。绝经后女性睡眠呼吸暂停综合征发生的频率比绝经前多3.5倍，可能与血管舒缩症状或雌二醇水平有关。

2.2 泌尿生殖道萎缩 绝经后较早就可能出现生殖道萎缩，表现为阴道干、瘙痒或性交痛。绝经后雌激素下降，使阴道-尿道及膀胱三角区黏膜萎缩，雌激素的缺乏不仅使阴道鳞状上皮层次减少，糖原含量下降，乳酸杆菌明显减少，故阴道pH上升，有利于致病菌的繁殖，同样也会使尿道及膀胱三角区黏膜萎缩，黏膜下胶原减少，使膀胱排尿功能损害，造成残余尿增加，尿道的关闭压下降，易发生尿失禁，促进尿路感染的发生增加。萎缩性尿道炎在绝经后发病率达37%，表现为尿道口黏膜外翻、潮红、触痛，尿道口与阴道口距离缩短，尿化验常常正常或有少许红细胞及白细胞，尿培养阴性。

2.3 绝经后骨质疏松 雌激素是影响骨代谢和骨骼生长发育的一个基本激素，进入绝经过渡期骨转换增强，骨吸收相对更增强，因此，绝经开始的3～5年是骨量丢失的快速期，丢失骨最多，以松质骨为主。因此，绝经和年龄增长是妇女骨丢失的两个重要独立因素。＞25%的＞55岁女性患有骨质疏松症，＞80岁有3/4的女性患有骨质疏松症。绝经后骨质疏松(postmenopausal osteoporosis,PMO)是I型原发性骨质疏松，疼痛、脊柱变形和骨折是其三大典型表现。对PMO，在绝经早期即可有全身酸疼与不适，骨密度在绝经早期下降明显，尤其椎体和前臂桡骨部位，骨代谢指标显示骨转换增强，骨吸收相对更强，胸、腰椎椎体的变形较早发生，X线可显示椎体双凹变、楔形压缩等，身高变矮，较早发生骨折的部位是桡骨远端和胸、腰椎体。妇女骨质疏松性骨折对女性的生活会产生很大危害，其所致的死亡率超过乳腺癌、宫颈癌和子宫内膜癌的总和，因此应积极预防及治疗。

PMO对的诊断标准依据骨密度值T-Score(T值)，T值≥-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。

2.4 心血管疾病 心血管疾病随年龄增长而加重、增多，绝经后死于心血管疾病的占绝经后妇女死亡率之首，女性一生有23%死于心梗的危险性，远大于乳腺癌4%的死亡危险性。绝经前女性心血管疾病的发生率仅为男性的1/10～3/10。绝经后女性的心血管疾病死亡率与男性一样，之后伴随年龄的增长，每递增10岁女性相应的心血管疾病死亡率增加7倍，提示性激素在女性心血管疾病的发生中扮演重要的角色。

2.5 绝经与脑功能改变 脑是性甾体激素作用的重要靶器官，雌激素水平减低可能对神经元的功能和生长产生直接影响，绝经后妇女的神经精神症状与此有关，如绝经早期下丘脑表现为血管舒缩功能障碍，出现潮热出汗、血压改变；在边缘系统出现精神症状，如抑郁、情绪波动，到老年期海马部位功能减退，出现认知与记忆力受损等，可以认为是与阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)相关的早期症状。有研究报道，初潮年龄越早、自然绝经年龄越晚，患AD的危险性越小，提示内源性雌激素水平高可能是预防AD的保护因素，这也是激素替代治疗对AD的预防作用的理论基础。

3 围绝经期综合管理

围绝经期女性的这些变化均导致了女性生活质量的明显下降，此阶段为女性生命进程的自然过程，女性作为生活和社会重要的角色，自身的健康不仅关乎到个人生活质量，而且也关乎到全家人的幸福质量。因此，应对更年期女性进行综合性、多学科、全方位的综合管理，帮助她们减少更年期相关不良事件及疾病的发生，促进身心健康。

3.1 推荐绝经过渡期和绝经后期的健康生活方式和身体锻炼 健康的生活方式不仅有助于整体的身心健康，而且对于心血管系统和神经系统的健康，以及降低乳腺肿瘤发病风险等均具有较大的益处。心理健康是健康的重要组成部分，保持一个良好的心态也同样有益于躯体的健康。参加任何体育活动都比久坐要好。规律运动可以降低总的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；经常参加运动者的身体代谢情况、平衡能力、肌肉力量、认知程度以及生命质量更好，并且其心脏不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率可显著降低；在锻炼中应尽量避免肌肉、关节、骨骼系统损伤；锻炼的最佳方式为每周≥3次，≥30 min/次，强度达中等；另外，每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。保持正常的体重非常重要，肥胖或超重会对身体健康造成显著的影响。在绝经妇女中，肥胖已成为日益严重的问题；体重若减轻5%～10%，即可有效改善那些与肥胖相关的多种异常状况。推荐的健康饮食基本组成包括：每日进食水果和蔬菜应≥250 g，全谷物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食。应限制摄入食盐(＜6 g/d)，妇女每日饮酒量应≤20 g。中国地域辽阔，各地生活方式差异很大，可视当地情况适当调整。提倡戒烟，避免接触二手烟。积极改进生活方式，增加社交活动和脑力活动。

3.2 绝经激素治疗(menopausal hormone therapy，MHT) MHT是绝经过渡期和绝经后期管理的一个重要组成部分，是针对引起绝经相关问题的根本原因——雌激素缺乏的治疗，因此可称为针对病因的治疗。国内外多个指南均提出一个共识就是绝经激素补充治疗是缓解绝经相关症状最有效的疗法。我国绝经期女性就诊率仅有4.63%，43.82%的患者选择不就医，45.37%患者寻求中医治疗。对MHT知晓率远远低于欧美国家，英国MHT使用达52%，瑞士38%～46%，北欧医务人员MHT使用率达71%～74%，德国高达97%妇产科医生或其伴侣使用MHT。而中国MHT使用率仅2%，曾经使用者约9%。因此，应加强MHT知识的宣传及卫生保健人员的培训教育。

3.2.1 MHT的适应证 ①绝经相关症状(A级证据)：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍（如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等）。②泌尿生殖道萎缩的相关症状(A级证据)：阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作的阴道炎、排尿困难、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。③低骨量及骨质疏松症(A级证据)：包括有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。

3.2.2 MHT的禁忌证 已知或可疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)；严重的肝、肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症；已知患有脑膜瘤(禁用孕激素)。

3.2.3 MHT的慎用情况 慎用情况并非禁忌证，是可以应用MHT的，但是在应用之前和应用过程中，应该咨询相应专业的医师，共同确定应用HRT的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展。包括子宫肌瘤、内异症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

3.2.4 MHT的“机会窗(window of opportunity)” “机会窗”主要是针对MHT 与心血管方面而言，对于＜60岁、刚绝经(通常是绝经＜10年)且无心血管疾病迹象的女性，启动单纯的雌激素治疗可以降低冠心病的发病率和病死率。虽然雌孕激素联合应用的证据不如前者有力，但它很可能对这些较年轻的女性也具有心脏保护作用。60岁后是否继续MHT，应通过整体的风险-获益分析来决定，英国绝经学会和妇女健康委员会建议＞60岁女性应用MHT应从低剂量开始，更适合经皮雌激素。MHT对认知功能的影响可能存在治疗窗口期。在近绝经及绝经早期开始应用雌激素可降低妇女认知功能下降或痴呆的风险；窗口期后首次应用HRT，增加妇女罹患阿尔茨海默病的风险，且不能改善认知能力的衰退。

3.2.5 关于获益 总体上对于＜60岁或绝经＜10年(窗口期)的女性，MHT益处大于风险。具体来讲，对于任何年龄的女性，MHT都是治疗绝经相关的血管舒缩症状最有效的方法；对于窗口期内有骨折高危因素的女性，MHT可以恰当有效地预防骨质疏松相关性骨折；对于窗口内女性，单独应用雌激素可降低冠心病发病率和全因病死率，雌孕激素联合可降低全因病死率，但对冠心病发病率的影响证据尚不足。

3.2.6 关于副反应 口服MHT增加静脉血栓栓塞和缺血性卒中的发生风险，但对于＜60岁的女性，绝对危险低，属于罕见级别；经皮途径风险较低。MHT相关的乳腺癌风险很低，低于生活方式引起的风险；该风险可能还与患者本身的胖瘦有关；应用时间长短是其中非常重要的一个因素，至少在MHT的最初5～7年内安全。其次，WHI的数据显示，单用雌激素达7年，不会增加乳腺癌的发生危险，甚至稍有下降。MHT相关的乳腺癌风险可能与孕激素更相关，采用微粒化黄体酮或地屈孕酮可能风险更低。源于MHT的乳腺癌发生风险在停止用药后风险会下降。但目前的证据表明，乳腺癌仍然是HRT的禁忌证。

3.2.7 关于药物应用 MHT应个体化，需从女性生活质量、健康优先和个体风险因素等方面进行综合考虑(如年龄、绝经年限，以及静脉血栓、卒中、缺血性心脏病和乳腺癌的风险)；用药剂量和持续时间应该与治疗目标和安全性相一致，选择能达到治疗目的的最低有效剂量，并应个体化。对于卵巢早衰的女性，所用药物剂量应大于正常年龄绝经的妇女，推荐全身应用MHT至少持续至自然绝经的平均年龄。对于仅有阴道干涩或性交不适症状的女性，首选局部的低剂量雌激素治疗。单用雌激素的全身用药仅适用于已行子宫切除的女性，有子宫的女性MHT时须加用孕激素。

3.2.8 关于治疗期限 多数指南强调不限制具体的治疗期限，只要评估结果利大于弊就可以继续使用，北美绝经协会(NAMS)根据WHI研究对乳腺癌影响的结果，建议将ET和EPT区别对待。该声明认为，综合考虑，ET的风险小于EPT。由于EPT使用3～5年后增加乳腺癌发生率及病死率，故使用时长受到限制；但ET的时限则更灵活，综合考虑女性的症状、个人意愿以及目前的收益风险概况后，允许延长ET使用时间。

3.2.9 非激素药物的使用 对于尚不适合使用MHT(如月经尚规律但有症状者)，不愿接受MHT或存在MHT禁忌证的妇女，可选择其他非激素制剂来治疗绝经症状。植物类药物主要包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。国内外研究表明，此类药物对缓解绝经相关症状安全有效。植物雌激素主要是大豆异黄酮，目前尚存在争议，需更大规模的、有统一标准的、前瞻性随机对照研究来明确。目前临床应用较多的是中成药，在缓解绝经症状方面安全、有效，其他的中医治疗包括按摩、理疗、药膳、针灸及耳穴贴压等也可起到辅助治疗的作用。

4 小结

绝经是一种生命现象，是现代人类寿命逐渐延长的产物，是一个在进化中被忽略的状态。绝经的本质是卵巢的功能衰竭，由于其伴随着涉及多个系统的多种绝经相关症状，并与骨质疏松症等许多极大占用医疗资源的老年慢性疾病相关。MHT可以有效缓解绝经相关症状，在窗口期使用，可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。因此，对进入围绝经期的妇女进行全面的生活方式调整和健康管理十分必要。