门成福教授从肾论治多囊卵巢综合征经验总结

河南中医药大学，河南 郑州 450008

多囊卵巢综合征是一种以雄激素过高或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，伴胰岛素抵抗和肥胖病变的妇科常见疾病[1],临床表现为闭经、月经稀发、肥胖、多毛、不孕、痤疮、黑棘皮征等症。中医没有该病名的记载，但其表现多属于“闭经、月经后期、月经量少”等范畴。随着社会的发展、生态环境的恶化、生活习惯等的改变，本病发病率呈逐年上升趋势，治疗难度亦日益增加[2]。门成福教授认为中医辨证施治，虚实并重，辨病与证相结合，常可取得较好效果。

1 病因病机

1.1 肾虚精亏为本 PCOS常于青春期前后起病，因尚未建立规律的月经周期，故主要表现为月经紊乱，进入育龄期后多为不孕症，以长期无排卵为主要特征，其病理生理改变与下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常及肾上腺内分泌功能异常等相关[3]。门成福教授认为肾上腺可能与中医“命门”在解剖位置及生理功能上有一定程度的重合，中医早在《内经》就提出命门位于两肾之间，七节之旁，与肾上腺位置相近；就其功能，《难经》曰：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。”命门是对肾阴肾阳生理功能的概括，而PCOS多与肾气不盛，阴精难化相关。《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”门成福教授认为卵子即女性肾藏之“精”，其顺利排出需要肾阴之物质基础和肾阳之动力因素，两者缺一不可，否则卵子蕴蕴不成，或成而不排。肾阴肾阳互根互用，滋养温煦胞宫胞脉，任冲脉盛，阴精得成，则经水及生殖之精按时而至，而人可有子。

1.2 痰瘀阻胞为标 门成福教授认为本病缠绵难愈，多见体胖、痤疮、黑棘皮症、月经后期，甚则闭经，主要责于痰瘀阻胞。痰湿作为病理产物，今人多以脾胃失健，聚湿生痰相关，而门成福教授认为其本在于肾。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”故肾在维持津液代谢平衡中具有重要作用，肾阴肾阳，为水火之根，气化之动力。正如《冯氏精囊秘录·痰饮大小总论合参》所云：“虽人但知痰之标在脾，而不知痰之本更在于肾。” 痰湿无形，或泛溢于肌肤，或阻滞经络，故见诸症。而瘀者气郁为先，经云肝藏血主疏泄，为气血共调之官，乃女性之先天。门成福教授认为妇人素性忧郁，易为情志内伤，抑郁不遂，影响气机，形成瘀血，发为本病。刘新敏研究表明，心理因素对PCOS的发病及病情发展具有重要的影响[4]。痰瘀可互相渗透、转化，痰瘀胶结，阻滞胞脉，又因实致虚，任冲不通，形成恶性循环。

2 辨证论治

2.1 补肾益精 门成福教授在治疗PCOS时常以四物汤合五子衍宗丸为底方，四物汤为调经基础方，乃门成福教授最善用之方，女子以血为本，气血以周流调畅为顺，四物汤补血而不滞血，行血而不伤血，是补血调经之良方。现代药理研究认为：四物汤对子宫平滑肌有双向调节作用[5]，且其所含有丰富的微量元素及高生物利用度，可明显调节内分泌、改善血液循环[6]。五子衍宗丸皆为植物种子，质润味厚，温肾壮阳，填精补血，而车前子泻而通之，清热渗湿，使方补而不滞。陈氏通过研究认为[7]五子衍宗丸有类似性激素和促性腺激素的作用，并可促进排卵，通过调理肾-天癸-胞宫轴，而改善月经、孕育、胎产等生理功能。两方相合，补肾填精养血，从而达到调经、育子目的。

2.2 化痰、解郁、散瘀 针对痰瘀，治以祛痰化瘀，然今人治疗PCOS大多忽略肾为痰之本，而PCOS病程迁延，又不可过于清利或燥化，清·陈士铎《石室秘录·痰治法》就提出 “久病之痰，切不可以作脾湿生痰论之。盖久病不愈，未有不肾水亏损者，非肾水上泛为痰，即肾火沸腾为痰”。可见从肾治痰应注重滋养肾阴或肾阳，佐以化痰通络之药，常合苍附导痰汤之类。对于化瘀，不可一味化瘀通络，必先解郁，一者因郁致瘀，解郁后不再生瘀；二者肝气得疏，肝体得用，则气血调顺。方以逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等为代表。

2.3 分期而治，攻补兼施 门成福教授调经常分期而治，即经前宜攻、经期宜活、经后宜补，在具体应用中，当有侧重。针对PCOS，其攻法主要用于经前期的气滞血瘀证及痰湿阻滞证；活法即经期采用活血、温经、通络之法使经血顺利排出；补法则经后以补肾益精为主。门成福教授治疗PCOS之月经后期及闭经常以攻补兼施之法，服用10 d左右加减桃红四物汤，芍药取赤芍以增强活血通络之功，继服20 d左右的四物汤减熟地合五子衍宗丸，因“熟地以至静之性，以至甘至浓之味[8]”虽其滋补功高，唯其性静，碍于血行，故门成福教授去之；如此交替，标本兼顾，直至月经周期恢复规律。

2.4 据兼症灵活加减 PCOS常兼有他症，治疗亦不可忽视；若子宫发育不良，宫体小或卵巢功能下降，加二仙汤以补益命门之火；若既往反复流产史，易五子衍宗丸为寿胎丸以益肾固精；若伴痛经，则据寒热轻重，气滞较轻则加香附、元胡理气止痛，因寒以温经汤或少腹逐瘀汤暖宫祛瘀止痛，因瘀以血府逐瘀汤化瘀止痛，皆经前而用以先期而治；若欲孕调理，以“种子先调经”，先使月经规律，同时监测排卵试孕，加菟丝子、桑椹、桑寄生、紫河车以养卵精，促其排出；若带下量多，则据颜色、质地以辨湿热，加白术、茯苓、薏米、败酱草等健脾化湿，清热解毒之药。

3 验案举隅

患者刘某，女，22 岁。2015 年 11 月 21 日首诊。患者月经推迟半年，停经55 d。患者既往月经规则3～5/30 d，量中，色红，无经行腹痛。近半年月经周期延长，伴月经量少，较前减少 1/2 量，色暗，腰膝酸痛。末次月经：2015年9月28日，色量如前。现停经55 d。既往体健。体重指数(BMI)：22.03 kg/m2。刻下症：月经后错，纳可，心烦，眠差，二便调。舌质暗红，体胖，苔白，脉沉细。辅助检查：查血Hcg(-)，睾酮：0.77 ng/mL；阴道B 超：子宫大小约60 mm×43 mm×36 mm，EM：6 mm。双侧卵巢多囊样改变。诊断：多囊卵巢综合征(月经后期-瘀阻胞宫)

处方：桃仁15 g，红花15 g，赤芍15 g，当归15 g，川芎15 g，醋三棱、文术各30 g，水蛭15 g，薏苡仁30 g，炮山甲10g，刘寄奴15 g，甘草6 g。6剂，日1剂水煎。

11月28日复诊：服药至第五付月经至，小腹时痛，色暗红，量可，纳眠可，二便调。处方：川芎15 g，生白芍15 g，当归15g，五味子15 g，车前子25 g，枸杞子15 g，盐菟丝子25 g，覆盆子25 g，丹参25 g，醋三棱、文术各30 g，杜仲15 g，桑椹15 g，川牛膝30 g，水蛭15 g，甘草6 g。10剂，日1剂水煎。

继续调理3个月，月经周期基本正常，复查内分泌雄激素降至正常水平，彩超仍显示多囊卵巢样改变。长期服用桂枝茯苓丸缓消癥块以善后，1年后复查彩超基本正常。

按语：患者青年女性，以月经后期为主要临床表现，门成福教授首方以桃红四物汤为主，加三棱文术消癥化积，薏苡仁祛湿健脾，刘寄奴活血通络，穿山甲能穿山入地，可破血消癥，增强活血力度；待月经通后，继以四物汤合五子衍宗丸补益肾气，滋养肝血，并加桑椹、杜仲、川牛膝补益肝肾，活血化瘀，使补益效佳。门成福教授善用水蛭，认为其锐而善入，复能吮血，其性辛咸入血分，故善破血；张锡纯论述水蛭“其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血而不伤新血；且其色黑下趋，又善破冲任中之瘀。盖其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也。”以此攻补兼施，交替施用，以逐渐达到调经、育子之效。

4 小结

门成福教授在临床上治疗PCOS，以肾虚精亏为本，痰瘀为标，治以补肾益精，四物汤合五子衍宗丸为基础方调节患者体内环境，兼以化痰、解郁、散瘀治标，并分期而治，攻补兼施，灵活加减裁方，临床治疗常常取得较好的效果。总结门成福教授的临床经验，对于妇科常见疾病的治疗有积极的指导意义，值得临床推广应用。