丹栀逍遥散治疗失眠应用心得

1.河南中医药大学，河南 郑州 450008；2.河南省中医院，河南 郑州 450002

失眠，中医谓之“不寐”、“不得眠”、“不得卧”，是以经常不能获得正常睡眠、睡眠时间及(或)深度严重不足为主要临床表现的一种病症，其病机总属阳盛阴衰、阴阳失交，其病有虚有实，虚者多由阴血不足、心失所养，实者多是邪热内盛、扰乱心神[1]。随着现代社会的发展，工作和生活压力致使很多人存在不同程度的失眠问题，且以肝郁化火为临床常见的证型[2]。其临床症状主要表现为心烦难以入眠、急躁易怒、口干口苦，或有胸胁胀痛，舌质红、苔黄、脉弦数等。丹栀逍遥散疏肝健脾、养血安神，临床用于此种类型失眠疗效显著，笔者结合病案，将临证心得阐述如下。

1 组方分析

丹栀逍遥散出自清代薛己之《内科摘要》，又名加味逍遥散、八味逍遥散，是在宋代《太平惠民和剂局方》所载逍遥散的基础上加丹皮、栀子化裁而成。方中丹皮清热凉血以清血中伏火，栀子泻火除烦并能导热下行，两者合用以平其火热；柴胡长于疏肝解郁，使肝郁得以条达；白芍酸甘，敛阴养血、柔肝缓急;当归辛温，养血活血，归、芍与柴胡相伍，使血气和而肝气柔，养肝体而助肝用；白术、茯苓、甘草益气健脾，一取《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，实土以防木乘，又因“脾胃为气血生化之源”，补脾胃以助营血生化，再则借茯苓宁心安神之功以助眠。全方宗《黄帝内经》“木郁达之”、“火郁发之”之意，共奏疏肝健脾、清热养血、宁心安神之功，由此则肝郁得解、肝火可清，而夜寐自安。

2 病案举例

2.1 病案1 荆某，女，于2017年9月4日就诊，主诉：入睡困难2月余。

初诊：入睡困难，急躁易怒，气短，手心汗出，纳食可，舌体胖大，质稍暗，苔薄黄，脉弦。详查症状，观其舌、脉，证属肝气郁结，横逆乘脾，阴血亏少，火热内生，治宜疏肝健脾，清热养血，方选丹栀逍遥散加减。处方：丹皮10 g，栀子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，当归20 g，薄荷10 g，茯神30 g，白术15 g，酸枣仁15 g，夜交藤30 g，夏枯草30 g，法半夏30 g，香附15 g，川芎15 g，贯叶金丝桃10 g。水煎服，日1剂，分早晚2次温服，连服7剂。

二诊(9月13日)：药后手心出汗消失，烦躁减轻，自觉咽中有异物感，舌稍暗，苔腻，脉弦。上方去当归，加厚朴15 g，紫苏叶10 g，薏苡仁30 g。再服7剂，嘱其饮食宜清淡。

三诊(9月20日)：入睡困难较前好转，心烦、急躁易怒减轻，口干，舌稍暗，苔薄白，脉弦。上方去丹皮、栀子，加丹参30 g，合欢皮30 g，继服7剂。

四诊(9月25日)：未诉入睡困难，偶有多梦，舌淡红，苔薄白，脉弦。上方加紫石英30 g，甘松10 g，继服7剂。

五诊(10月25日)：睡眠已基本恢复正常，遂嘱其停药。

三个月后回访，未诉不适。

按：肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，若肝气失于条畅，使气机郁滞，“气有余便为火”，肝火上炎烦扰心神，阳盛不能入于阴则致夜寐不宁；再则，火盛可以伤阴，阴血不足则肝魂无以藏，亦可致心烦不寐。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血平肝，白术益气健脾；丹皮、栀子清热凉血，薄荷透达郁热，夏枯草专清肝火，共除其火热；患者失眠日久，茯神、酸枣仁、夜交藤合用以加强宁心安神之功；“治火先治气”，故用川芎、香附活血行气解郁，贯叶金丝桃疏肝解郁兼能清热利湿；厚朴、紫苏叶合法半夏取“半夏厚朴汤”之“辛苦行降、痰气并治”之用。纵观全方，肝脾并调，气血并治，共奏疏肝健脾、清热安神之功。

2.2 病案2 孙某，男，于2017年7月17日就诊，主诉：入睡困难半年余。

初诊：入睡困难，心烦急躁，伴头昏、乏力、头痛，舌淡红，苔黄腻，脉弦，平素口服“阿普唑仑片 0.4 mg qn”，既往“冠心病、颈椎病”病史5年余。观其脉、症，此系肝气郁结，气郁化火，酿生痰热，蒙蔽清窍所致，治宜疏肝清热、除烦安神，方选丹栀逍遥散加减。

处方：丹皮10 g，栀子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，当归20 g，淡豆豉15 g，法半夏20 g，夏枯草20 g，丹参30 g，胆南星10 g，酸枣仁15 g，夜交藤30 g，合欢皮30 g。水煎服，日1剂，分早晚两次温服，连服7剂。阿普唑仑片(北京益民药业有限公司生产，国药准字H11020890， 0.4 mg×20片) 0.4 mg，每晚1次。

二诊(7月24日)：服药后入睡困难较前稍好转，头昏、乏力较前减轻，仍有头痛，舌苔薄黄，脉弦。上方加黄芩15 g，菊花15 g，继服10剂。阿普唑仑片 0.4 mg，每晚1次。

三诊(8月7日)：入睡困难明显好转，未诉头昏、头痛、乏力等，苔稍黄腻。患者要求服用中成药调理，遂予其 丹栀逍遥片(湖南天济草堂制药有限公司生产，国药准字Z20054941，0.35g×36片)6片/次，每日两次；疏肝解郁胶囊(成都康弘药业集团股份有限公司生产，国药准字Z20080580，0.36 g×36粒)2粒/次，每日2次；阿普唑仑片减至0.2 mg。

四诊(8月14日)：停服阿普唑仑可正常入睡，嘱继续口服“丹栀逍遥片、疏肝解郁胶囊”巩固疗效。

两个月后回访，未诉不适。

按：清·唐容川《血证论》有云“盖以心神不安，非痰即火。”然痰与火虽系两端，实可互化，痰郁可化热，热盛即为火；火热灼伤阴津，又可炼液为痰，痰、火皆为阳热之邪，扰乱心神则致心烦不得眠。方中柴胡、当归、白芍养血平肝解郁；丹皮、栀子、夏枯草清肝泄热；患者心烦急躁明显，故用淡豆豉清心除烦以安神；头昏、乏力、苔黄腻皆是痰热上蒙所致，故用胆南星、法半夏清热燥湿化痰；酸枣仁、夜交藤、合欢皮共用以增强全方安神之力；酌加丹参取其活血止痛、宁心安神之力；因其头痛明显，故用黄芩、菊花清上焦之邪热以利其清窍。全方补中有散，行中有收，以达疏肝养血、清热除烦、宁心安神之用。

2.3 病案3 王某，女，2017年10月23日就诊，主诉：入睡困难伴早醒半月余。

初诊：入睡困难，早醒，夜间睡眠2 h左右，心烦急躁，日间乏力，头晕、头脑不清醒，胸闷，长叹息，口服“阿普唑仑片 0.4 g qn”，效差，纳少，二便可，舌质偏红，苔白稍腻，脉弦。详查病情，审其脉症，此属肝郁乘脾，脾失键运，湿邪困阻中焦，上蒙清窍，复加郁热化火，扰乱心神，治宜解郁清热，宁心安神，方选丹栀逍遥散加减。处方：丹皮10 g，栀子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，当归20 g，薄荷10 g，茯神30 g，白术15 g，党参20 g，丹参30 g，夜交藤30 g，酸枣仁15 g，柏子仁30 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，贯叶金丝桃10 g，香附15 g。日1剂，分早晚两次温服，连服10剂，同时配合黛力新片(丹麦灵北制药有限公司生产，H20080175，10 mg×20片)10 mg/次，每日两次；米氮平片(华裕制药有限公司生产，国药准字H20041656，30 mg×10片)15 mg/次，每晚1次调节情绪，阿普唑仑 0.4 mg，每晚1次。

二诊(11月6日)：药后睡眠控制尚可，近日心悸、头晕，舌尖红，苔薄白，脉弦。上方加桂枝15 g，甘草10 g。继服15剂，西药同前。

三诊(11月20日)：睡眠一般，饮食、体重增加，心悸，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦。上方去白术、党参，加生地50 g，夏枯草30 g。继服15剂，西药停米氮平，阿普唑仑减至0.2 mg，黛力新片同前。

四诊(12月6日)：睡眠已基本恢复正常，诸症悉除，遂嘱其停药。

三个月后随访，未诉不适。

按：女子属阴，以血为本，以肝为先天，肝气有余则易于郁滞，肝郁则气盛，气盛则化火，火性炎上，烦扰心神；再则，木郁乘土，中焦失司，运化失职，饮食、水湿不化，困遏胸阳，上蒙清窍。方中丹皮、栀子、薄荷泻火透热解郁，柴胡、当归、白芍养血柔肝、疏肝活血；患者胸闷、太息明显，以香附、贯叶金丝桃理气开郁；其纳食减少，故以党参、白术健脾益气，培补中焦；患者起病急，病程短，症状突出，茯神、夜交藤、合欢皮、柏子仁合用以养心安神，泻火解郁，再以龙骨、牡蛎重以镇之，安其神志；后以桂枝、甘草温通胸阳，缓其悸症。全方攻补兼施，相伍相成，共达清热解郁，理气健脾，养心安神之效。

3 小 结

临床观察发现，肝郁化火型失眠的发病人群集中在青、中年患者，这与其学习、工作、生活压力过大，熬夜过多，思虑过甚，以致肝气郁滞，疏泄失职有关。《黄帝内经》有云:“肝藏魂，主情志，喜条达，恶抑郁。若数谋不决，或情志不畅，则肝气郁结，气枢不转，欲伸则内扰神魂而致不寐。”[3]失眠的病位虽在心，但追本溯源，实与肝之疏泄正常与否密切相关。肝为刚脏，最易动荡，其气以通为顺，若情志不遂，气郁化火，或久病暗耗阴津，阴虚阳亢，火热妄动，扰乱心神，皆可发为不寐，正如《太平圣惠方·卷四》言:“若阳热内扰，心阳充实而不入阴分，心火燔灼神明，神明为之躁动不安而不居其所，精神情志则亢奋不宁，使人烦乱，难以安静入睡，或睡而不实、梦游、多惊、畏惧不安。”此乃母病及子，相生之谓也。临证应注意辨证论治，详查病情，对于肝郁化火之失眠证，可以丹栀逍遥散为基本方，酌情加减，以提高疗效。