十二指肠型滤泡性淋巴瘤自愈1例病例报告并文献复习

陈青 ，张燕林 ，郭广秀 ，张功亮 ，周小鸽

十二指肠型滤泡性淋巴瘤 (duodenal follicular lymphoma，DFL)是WHO2016版淋巴造血系统肿瘤分类中[1]新提出的一种变异型滤泡性淋巴瘤，是一种极度惰性的滤泡性淋巴瘤[2，3]，与其它类型的滤泡性淋巴瘤不同[4-6]。国外文献报道大部分DFL不需要治疗，部分病人可以自愈，一般建议观察及随访。国内文献尚未见相关报道，为了提高对DFL的认识，现对首都医科大学附属北京友谊医院(淋巴瘤诊断研究中心)的1个病例进行报告，并复习相关文献进行讨论。

1 材料与方法

1.1 临床资料 男性，29岁，2009年初起无明显诱因出现间断胃胀、胃痛，无返酸及呕吐，无发热、盗汗、肝脾及淋巴结肿大，未就医及用药。2011年冬天感觉胃疼频率增加，行胃镜检查，结果为十二指肠降部小息肉， 大小约为 0.3cm×0.3cm×0.2cm，灰白色，表面光滑，活检结果考虑为慢性胃炎。间断服用阿莫西林分散片及奥美拉唑肠溶胶囊，胃痛、胃胀稍有缓解，无其它不适。2013年1月行胃镜复查，结果为十二指肠球部黏膜光滑，未见溃疡及出血，降部黏膜散在颗粒样凹凸不平，略呈息肉状，色白，片状分布，范围约2cm×3cm，乳头部受累及。

1.2 方法 送检标本经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，4μm厚连续切片，常规HE染色和免疫组化染色。所用组化抗体包括 CD20、CD3、CD5、CD7、CD10、Bcl-6、Bcl-2、CD79a、CD21、CyclinD1、SOX-11、PAX-5、Ki-67。 染色方法采用 Polymer酶联两步法(EliVision，MAXB，福州迈新，中国)，具体操作步骤按说明书进行。

2 结果

2.1 镜检 2011年送检十二指肠黏膜组织3小块，柱状上皮被覆，腺体圆形或类圆形，上皮分化尚好，未见明显异型，间质内多量淋巴细胞浸润，细胞成分较杂。2013年送检十二指肠黏膜组织3小块，黏膜及黏膜下层可见大量淋巴组织增生，部分区域呈滤泡样结构，套区及“星空”现象不明显，细胞胞体较小或中等大小，胞浆少，核圆形、类圆形或稍不规则形，核仁不明显，散在分布胞体中等偏大的淋巴样细胞，圆形或类圆形，胞浆少，核圆形或类圆形，核内可见1～3个小核仁，核仁靠近核膜，形态符合中心母细胞，每高倍视野不超过5个(图 1)。

2.2 免疫表型 2013年活检免疫组化结果为CD21显示特殊的FDC网(图2)，FDC在生发中心边缘出现集聚现象，中央部分区域缺失，CD20(图3)、PAX-5、CD79a滤泡内、外均强阳性表达，CD3、CD7、CD5、CD23、CyclinD1 瘤 细 胞 阴 性 ，Bcl-6、CD10(图 4)、Bcl-2(图 5)均阳性表达，KI-67 约 10%阳性表达。

2.3 病理诊断 2011年十二指肠降部：符合黏膜慢性炎症。2013年十二指肠降部：十二指肠型滤泡性淋巴瘤，建议：(1)行全身检查除外其它病灶。(2)观察随诊。

2.4 随访及预后 2013年3月PET-CT结果为⑴十二指肠降部结节状代谢增高，最大SUV值为3，延迟显像最大SUV值为2。⑵腹腔多发性小淋巴结，最大SUV值为1.1，考虑为炎性病变。病人决定观察随访。2013年12月行胃镜复查，结果显示病变未见明显变化，继续观察随访。2014年12月胃镜检查：十二指肠降部黏膜颗粒状，色白，表面光滑，较前次检查病变范围缩小，范围约1.5cm×1cm大小。2015年12月及2016年12月胃镜复查，结果为食管、胃及十二指肠均未见异常。

图1 HE染色图

图2 CD21标记

图3 CD20标记

图4 CD10标记

图5 BCL-2标记

3 讨论

十二指肠型滤泡性淋巴瘤是2016版淋巴造血系统WHO[1]新提出的一种变异型滤泡性淋巴瘤。由肿瘤性滤泡构成，或部分区域呈滤泡样结构，部分区域呈弥漫性分布，由中心细胞和中心母细胞组成，中心母细胞少于15个每高倍视野，肿瘤组织仅累及黏膜层或黏膜下层。

3.1 临床特点 发病年龄范围为32～83岁，中位年龄为65岁[2]。大部分病人因胃胀、胃疼而行胃镜检查发现，部分病人也可无任何不适，因做健康体检时被发现。胃镜检查常常发现多发性小息肉，多见于十二指肠降部，常常同时累及十二指肠球部、空肠、回肠及结肠[2]。本例患者较年轻，发病时仅为29岁，无明显诱因出现间断胃胀、胃痛。胃镜示十二指肠降部多发性小息肉累及十二指肠球部。与文献报道相同。

3.2 病理学特点 是指局限于十二指肠黏膜及黏膜下层的低级别滤泡性淋巴瘤。本例镜下见十二指肠黏膜及黏膜下层淋巴组织明显增生，部分区域呈滤泡样结构，套区及“星空”现象不明显，细胞胞体较小或中等大小，胞浆少，核圆形、类圆形或稍不规则形，核仁不明显，散在分布胞体较大的淋巴样细胞，圆形或类圆形，胞浆少，核圆形或类圆形，核内可见1～3个小核仁，核仁靠近核膜，形态符合中心母细胞，并且每个高倍视野不超过5个。

3.3 免疫表型 CD21显示特殊的FDC网，出现FDC生发中心边缘集聚现象，中央部分区域缺失[3]， 肿瘤细胞表达全 B细胞标记 CD20、PAX-5、CD79a等，同时表达生发中心标记CD10、BCL-6、LMO-2等，特异性表达BCL-2[7]，KI-67阳性表达一般小于30%。本例具有上述的免疫表型特点。

3.4 鉴别诊断 ⑴低级别滤泡性淋巴瘤，常常为全身多部位淋巴结肿大，PET-CT检查可见多发性淋巴结肿大，并出现SUV值升高，累及十二指肠时，肿瘤组织常常累及肠壁肌层甚至全层[8]。而DFL只累及十二指肠黏膜或黏膜下层，诊断DFL时应该做全身PET-CT，除外其它病灶和十二指肠肌层及全层的累及。CD21显示增生的完整的滤泡树状突细胞网，而DFL的CD21显示特殊的FDC网[3]，生发中心边缘出现集聚现象，中央部分区域缺失。⑵淋巴组织反应性增生，镜下可见正常的滤泡形态，生发中心表现出极性并且可见“星空”现象，周围可见套区及边缘区，淋巴细胞成分杂，大小不一致，呈现一个成熟的谱系，生发中心BCL-2为阴性[9]。而DFL的滤泡样结构缺乏典型的滤泡结构，无套区、边缘区及“星空”现象，由较一致的中心细胞组成，内偶见个别的中心母细胞，生发中心BCL-2为阳性[7]。⑶套细胞淋巴瘤，发生于中老年人，发生在肠道时也常常表现为多发性息肉[10]，显微镜下表现为形态单一的小-中等大小的淋巴样细胞构成，核形不规则，像石榴籽样。免疫组化特异性表达CyclinD1及 CD5，而DFL特异性表达 BCL-2，CD5及CyclinD1均为阴性。⑷黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤，由形态多样的小B细胞组成，其中可有边缘带细胞、单核细胞样细胞、小淋巴细胞和散在的免疫母细胞及中心母细胞样细胞，大部分病例伴有浆细胞分化，并且常常浸润上皮，形成典型的淋巴上皮病变[11]。免疫表型CD10、BCL-6、LMO-2等生发中心标记均为阴性。而DFL免疫表型为CD10、BCL-6、LMO-2等生发中心标记为阳性。所以通过临床表现、全身检查、病理学形态及免疫表型可以清楚地鉴别开相关病变，进行准确的诊断。

3.5 治疗与预后 十二指肠型滤泡性淋巴瘤是一种极度惰性的淋巴瘤，大部分病人不需要治疗，部分病人可以自愈，一般处理意见为观察随诊[1-3]，而其它类型的滤泡性淋巴瘤是需要治疗的[12-15]。本例病人为观察随诊，病人未进行放疗、化疗及靶向治疗，3年后自愈，病变消失，现随访5年，病变无复发及进展，身体健康。

总之，提高对十二指肠型滤泡性淋巴瘤的认识，减少漏诊，避免误诊为其它类型的滤泡性淋巴瘤，从而引起过度治疗。