剖宫产术后并发腹壁血肿5例临床分析

伊喜苓 孙建华

腹壁血肿是腹膜后器官和血管出血后，血液在腹膜后间隙扩散形成的血肿[1]。根据出血部位一般分为两类，一类为腹壁浅部血肿(皮下出血、腹壁下动脉出血)，另一类为腹壁深部血肿(筋膜下或腹直肌下出血)。腹壁血肿也是剖宫产术后并发症之一，其形成可能与手术操作有关，也可能与产妇原发疾病有关，如妊娠合并血小板减少症等可以引起凝血机制异常的合并症或并发症[2]。笔者对我院2015年3月—2017年1月发生的5例剖宫产术后腹壁血肿患者的临床资料进行回顾性分析，总结腹壁血肿发生的原因、治疗等，并提出预防措施及处理方式。现报告如下。

1 资料与方法

对我院2015年3月—2017年1月收治的剖宫产术后并发腹壁血肿的5例患者的临床资料进行回顾性分析；年龄24～38岁，平均(29.8±10.2)岁；2例为二次剖宫产；3例合并妊娠期高血压，其中2例合并低蛋白血症；3例合并贫血。

2 治疗及转归

2例因临床症状重、血肿不断增大、血红蛋白下降明显，而选择手术清除血肿、缝扎止血和对症治疗。2例经中药、局部切口扩开引流等保守治疗无效后行手术治疗，其中1例因切口感染严重，术中留置开放引流后择期二次缝合。1例因血肿小且局限，经切口开放引流、每日换药及配合中药活血化瘀治疗成功。5例患者中3例因出血量大、血红蛋白下降明显行输血治疗。保守治疗成功的1例患者住院6 d，其余手术患者住院9～21 d。

3 病因及预防措施

剖宫产手术引起腹壁血肿的原因很多，主要与手术操作、妊娠期合并症及并发症等有关。

3.1 手术操作相关因素下腹部横切口因具有操作简单、切口张力小、患者术后疼痛轻、瘢痕形成小等优点，现已广泛应用于剖宫产。但手术在分离腹直肌时，易撕裂腹直肌后鞘下方海氏三角区的腹直肌鞘内动脉形成腹直肌鞘内血肿，术中粗暴操作、止血不彻底是导致腹壁血肿的主要危险因素。随着二胎政策的开放，瘢痕子宫患者数量持续增加，因解剖层次不清，术中损伤血管机会明显增加。另外，剖宫产术行腰椎麻醉时，由于患者的交感神经被阻滞，常伴有血压下降，而在低血压时血管发生痉挛，如术中止血不彻底，切断的小血管未结扎，术后血压回升时，血管断端可能重新开放导致腹壁血肿[3]。因此，严格遵守手术操作规范、术中充分止血至关重要，必要时可留置引流管。

3.2 妊娠期合并症及并发症妊娠期高血压疾病、肝内胆汁淤积症、急性脂肪肝、特发性血小板减少等妊娠期特有疾病会导致血小板减少和(或)凝血因子缺乏，而凝血功能异常是导致术后腹壁血肿形成的重要危险因素[4]。因此，应根据患者病情于术前或术中及时补充血小板或纤维蛋白原。贫血及低蛋白血症等营养不良患者，会出现术后组织水肿、新生血管生长缓慢、组织修复困难，使已闭合的血管断端血栓脱落引发再次出血形成血肿。

3.3 术后护理及用药术后咳嗽、呕吐等可使栓塞的血管开放，导致术后血肿形成。另外，抗凝药物使用不当也可促使血管开放出现腹壁血肿[5]。剖宫产术后，切口应放置沙袋、腹带加压包扎，注意控制患者血压，避免咳嗽、呕吐等增加腹压动作，使用抗凝药物时应考虑凝血功能。

4 治疗

剖宫产术后一旦发现腹壁血肿，应积极进行抗感染治疗，切口分泌物做细菌培养及药敏试验。血肿直径＜5 cm，且无活动性出血，可采用保守治疗，包括局部理疗、中药活血化瘀[6]等促进血肿吸收；血肿较大或存在活动性出血，则需要将原切口重新切开，彻底止血、清除积血；存在凝血功能障碍可留置引流管；存在感染时则需开放腹壁切口，定期换药，感染控制后择期二次缝合[7]。另外，应积极治疗患者的原发病，如妊娠期高血压疾病、肝内胆汁淤积症等，恢复凝血功能；全身营养支持治疗，如积极纠正贫血、低蛋白血症等，在剖宫产术后腹壁血肿的治疗中具有重要意义。

综上，剖宫产术后腹壁血肿的预防重于治疗。术前对影响患者凝血功能的妊娠期合并症及并发症采取积极有效的治疗，必要时补充血小板及凝血因子等；术中严格遵守手术操作规范，彻底止血；术后注意临床护理，可有效降低剖宫产术后腹壁血肿的发生率。对于剖宫产术后生命体征不平稳、血红蛋白下降明显的患者，应提高警惕，早发现、早处理，以避免腹壁血肿的发生。

[1] 刘新民．妇产科学手术学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2007：115-116．

[2] 项红梅．3例羊水栓塞导致术后腹壁血肿的护理体会[J]．医学理论与实践，2011，24(1)：106-107．

[3] 王书芬，李敏，付国倩．剖宫产术后腹壁血肿2例[J]．中国计划生育学杂志，2004，12(8)：496．

[4] 刘浩，张旸，刘崇东，等．产后不同部位血肿的相关危险因素及处理的探讨[J]．中国病案，2015，16(6)：87-89．

[5] 郭嘉，佟艳春，樊晓斌．低分子肝素钙注射致腹壁血肿1例教训[J]．临床军医杂志，2010，38(3)：445．

[6] 潘美玲，张长英．术后腹部切口愈合不良81例疗效分析[J]．河北医学，2001，7(5)：420-421．

[7] 史长旭．现代妇产科手术与技巧[M]．北京：人民军医出版社，2008：73．