前置胎盘剖宫产手术观察与出血处理方法分析

夏雪 热依汗·吉力力

胎盘前置是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口位置低于胎先露部。孕妇一旦被确诊出现前置胎盘型病变时,通常选择剖宫产术实施处理,保证胎儿在相对较短的时间内分娩出来。但该病变会使产妇产后出血率升高,同时也是引发剖宫产术中子宫切除的重要危险因素之一,尤其对于存在胎盘植入,或属于中央型胎盘前置的孕妇,术中出血症状明显,产妇短期内严重失血严重威胁到自身及新生儿生命安全［1］。因此如何处理前置胎盘产妇术中出血,减少术中出血量,预防术后出血成为妇产科医师需考虑的重要问题。正确的选择止血方式不仅降低出血量,同时预防术后并发症。本研究在孕妇实施剖宫产术中过程中,选择卡前列素氨丁三醇及卡贝缩宫素预防产后出血,获得较好临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年2月～2017年12月因前置胎盘预实施剖宫产手术的82例产妇为研究对象,产妇年龄19～40 岁 ,平均年龄 (29.16±3.42)岁 ；孕周 36～41 周 ,平均孕周 (38.20±1.31)周 ；体质量指数 19～25 kg/m2,平均体质量指数 (22.07±1.24)kg/m2；新生儿体重 2～4 kg,平均体重(3.08±0.53)kg。纳入标准：经末次月经联合B超检查确定孕周为36～41周者；经临床症状、体征检查、结合影像学结果确诊为前置胎盘者；自愿参与此研究者。排除标准：存在椎体麻醉禁忌证者；存在药物过敏史、凝血功能障碍者；心肺功能严重异常者；合并妊娠高血压综合征(妊高症)、瘢痕子宫或急性盆腔炎者；多胎妊娠者。

1.2 治疗方法 产妇均实施腰硬联合麻醉后,接受常规的子宫下段剖宫产手术：在距离子宫下段略高部位做切口进入子宫,注意操作过程中尽可能避开胎盘附着组织,若出现子宫下段前壁位置广泛被覆有胎盘组织,则需快速在胎盘组织上穿洞,从而顺利进入宫腔,第一时间将胎儿取出；随后注射剂量为 250 μg的卡前列素氨丁三醇 ,1 min 后静脉注射 100 μg的卡贝缩宫素；同时第一时间实施胎盘人工剥离,检查宫腔内是否有胎盘残留。检查子宫收缩情况,用盐水浸泡过的热纱布对子宫进行热敷、按摩,同时对宫腔实施填塞性压迫,观察是否有出血。若胎盘剥离面仍存在持续性出血者,则使用可吸收线对出血部位进行“8”字形缝合,待出血情况明显改善时,则用止血纱布对创面覆盖,并于第一时间对子宫边缘部位实施缝合；而对于缝合后仍出血不止者,则需将宫腔打开,通过填塞无菌纱布面条进行止血；填塞后观察产妇是否出现活动性出血,对子宫切口进行缝合；24 h后,血压稳定,且无持续性出血时,则抽取棉条；而对于出现动脉出血的危险性前置胎盘产妇,则需在此基础上对双侧子宫动脉实施结扎操作,同时注射20 U宫缩素,以预防术中出血症状；对于出血量过高、需输血者则需确保至少3条静脉通路,分别用于输液、输血及用药。术后使用广谱性抗生素预防感染。

1.3 观察指标及判定标准 观察产妇术中、术后2 h、术后2～24 h出血量、第三产程持续时间、宫腔纱条使用、子宫动脉结扎及术后不良反应发生情况。出血量：术后与术前手术敷料、臀下会阴垫重量之差 ,1.05 g 相当于 1 ml出血量［2］。

2 结果

产妇中因子宫乏力而致使胎盘剥离面出血23例,因胎盘植入而出血3例,术中出血率为31.71%；术中出血量最小 120 ml,最大 2400 ml,术中平均出血量 (225.83±32.15)ml、术后2 h出血量(78.65±20.16)ml、术后2～24 h出血量(60.43±15.84)ml；第三产程平均持续时间(6.07±1.25)min；术中出血产妇采用纱条进行宫腔填塞7例(8.54%),实施子宫动脉结扎止血2例。术后无产褥期感染发生,产褥期感染率为0；术后3例出现血压心率异常、5例出现恶心呕吐,总不良反应发生率为9.76%。产妇术后腹部切口均获得如期愈合,平均住院时间(6.61±2.85)d。术后42 d复查子宫恢复良好,无晚期产后出血病例发生。

3 讨论

妇产科将产后出血量 ＞500 ml确定为产后出血 ,＞1000 ml则为产后严重出血。瘢痕子宫、子宫收缩乏力、产道及胎盘因素等均是诱发产后出血的重要危险因素,其中前置胎盘为胎盘因素中的重要危险因素之一。前置胎盘孕妇因胎盘位置太低,因此在实施胎盘剥离时,易使剥离面血窦开放,从而引发出血。80%出现产后出血是在术后2 h内,因此要求术中使用高效持久的宫缩剂［3-5］。卡前列素氨丁三醇为前列腺素衍生物,可通过与机体内Ca2+结合,将后者转入到细胞内,细胞内Ca2+与肌球或肌动蛋白结合,造成子宫收缩,血窦闭合,从而发挥止血功效。卡贝缩宫素对子宫肌层收缩具有良好促进作用的残山素受体激动剂。金李雪等［2］指出,上述药物联合使用可有效预防剖宫产产妇术中出血,且安全性高。对于实施胎盘剥离后,剥离面出现渗血者,可通过纱条宫腔填塞止血法处理,一方面宫腔内填塞纱条可造成腔内压高于动脉压,致使子宫动脉停止或减少出血；另一方面该方法可起到暂时的压迫作用,从而为机体凝血机制激活争取时间,通过机体血栓形成,发挥止血功效［6-8］。当产妇因子宫较大,肌力收缩乏力,或对胎盘植入的强行剥离导致肌纤维受损时,宫腔纱条填塞法不仅不能有效止血,甚至可能导致子宫被切除［4］。此类产妇常需实施子宫动脉上行结扎法实施止血,不仅通过减少子宫血液供应,促进血液凝固、血栓形成发挥止血,同时子宫肌层因供血不足而收缩,加速剥离面血窦闭合,进而发挥止血功效［9,10］。

综上所述,前置胎盘剖宫产术中可选择药物预防产后出血,对于出现出血症状者,依据产妇具体出血状况及出血量选择合适的处理方式,可有效改善产妇预后。

［1］ 王军,熊苗,陈宇. 前置胎盘合并剖宫产史患者产后大出血危险因素分析 . 实用医学杂志 ,2015,31(20):3394-3397.

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［4］ 张展,史保珍,李战飞. 前置胎盘剖宫产术中两种止血方法对比分析 . 中国妇幼保健 ,2013,28(4):700-701.

［5］ 米军. 前置胎盘剖腹产手术观察与出血处理方法分析. 实用妇科内分泌杂志 (电子版 ),2017,4(26):114.

［6］ 姜长丽,张金芝. 前置胎盘合并剖宫产史患者临床特点及处理分析 . 中国妇幼保健 ,2014,29(8):1187-1188.

［7］ 区晓贤,林洋洋,刘雨汇. 38例前置胎盘剖宫产术的临床观察及其分析 . 中外医学研究 ,2013(4):136-137.

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