李晓宇 孙海榉
浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053
患者,女,27岁。2018年5月2日初诊。主诉:右上肢反复疼痛3月余,加重2天。3月余前患者工作后出现右上肢疼痛,胀痛为主,偶有放射痛,夜间加重。曾至当地医院行颈椎X片检查,未见明显异常。3月来,疼痛反复发作,2天前因受凉疼痛再发。诊见右上肢前臂远端沿肺经和大肠经刺痛,疼痛范围局限于前臂,疼痛剧烈,局部皮肤轻触即痛,按压则出现疼痛感沿桡骨外侧向右手食指放射,手腕屈伸时疼痛加重,并可引发疼痛沿大肠经向肩部延伸,伴右上肢无力,二便无殊,寐欠安,舌淡、苔薄白,脉弦紧。查体:双上肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,前臂肌肉稍紧张,前臂桡侧自列缺穴到偏历穴有一段条索状压痛带,深部可触及小结节,右腕桡骨茎突部有明显压痛,右腕向尺侧倾斜时疼痛加剧,触之有滚动音存在。运用经穴诊查之法循经揣穴发现列缺、偏历、孔最和臂臑穴压痛明显。中医诊断:筋痹;西医诊断:肌筋膜疼痛综合征。治疗:首先于右上肢进行热敏腧穴探查。患者取坐位,充分暴露右上肢,将规格为4cm×20cm的纯艾条点燃,以患者体表病位附近的经穴、压痛点、皮下硬结等反应部位为中心,3cm为半径的范围,距离皮肤2cm左右施行温和灸,当患者感受到艾热发生感传时,此点即为热敏点。重复上述步骤,探查出所有的热敏点。根据“辨敏施灸”原则,选取灸感直达病所的透热类型的热敏腧穴进行治疗,对列缺、偏历、孔最、曲池、臂臑穴分别施行温和灸。温和灸列缺穴2min后,患者感热流如“蚁行”沿大鱼际向拇指端流注,并沿热流传感方向出现皮肤潮红,再分别对偏历、孔最、曲池、臂臑穴进行施灸,每穴以出现热流传感为度,无透热现象则停灸。同时,用拇指按揉弹拨条索状压痛带,松解小结节,然后在此处施灸,患者感热流深入皮肤深部,诉出现奇痒难耐感,数分钟后感右上肢深部温热,结束1次治疗。间隔1天行第2次治疗。施灸约40min后患者右上肢从偏历过列缺至太渊向下、沿大肠经向上皮肤出现红线,皮肤潮红,肤温较正常肤色部位高,皮肤表面无凸起。艾灸结束后皮肤潮红逐渐消退,其中压痛最明显的部位消退最慢,约4h完全消退,患者自述诸症明显减轻,轻触皮肤即疼痛消失,右上肢活动改善。治疗3次,即愈。随访1月无复发。
按语:肌筋膜疼痛综合征(MPS)属于中医学“筋痹”范畴,辨证以寒湿凝筋较为多见。本案中根据MPS病机特点及临床表现,选取热敏灸松解结筋点,疏通手阳明之经筋,治疗3次而收效显著,究其原因,笔者分析可能与以下几个方面有关。第一,辨明病位,运用循、切、按、弹、审、扪的经穴诊查之法寻找结筋点,对损伤的经筋以及产生的结筋病灶点进行治疗,从而达到“治病求本”的目的。第二,强调个体化充足灸量,循经温和灸激发经络感传现象。在本病例中强调以出现较强的热敏灸感的穴位,即列缺、偏历、孔最、曲池、臂臑穴为首选热敏穴位,以热敏现象来衡量灸量,每穴以出现热流传感为度,对热敏穴位施以“灸透、灸足”的灸量,无透热现象则停灸。第三,巧取表里经络穴合用之法,表里同治。痹证之本质,当属气血不通,而络穴联络表里两经,对调节气血运行有着重要作用。络脉中的血气既能离经脉方向流动而布散于脏腑组织、皮毛肌腠,又可以向经脉方向流动而注入经脉,达到扶正固本之目的。