《傅青主女科》中方药治疗痛经验案举隅

张冬红，通信作者：冉青珍

(1.广东省东莞市东莞东华医院，广东 东莞 523110；2.广东省中医院，广东 广州 510120)

痛经是指经期或月经前后出现的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛晕厥，严重者可影响生活和工作。西医将痛经分为功能性痛经和器质性痛经。功能性痛经对症止痛治疗是常用的治疗思路，然而远期治疗效果不佳。中医药治疗痛经效果较好，深受广大患者欢迎。笔者在临床中借鉴《傅青主女科》中方药治疗痛经，并结合临床经验，灵活变通，疗效显著，现介绍验案2例如下。

1 寒湿凝滞证

患者，女，28岁，已婚，2014年9月24日初诊。主诉：经行腹痛数年余。患者数年前曾泛舟游玩，不慎跌入水中，当晚适逢月经来潮，小腹剧痛，其后痛经不断。月经周期为30 d。末次月经9月5日，量少不畅，经色紫暗，夹血块，经行腹痛，以脐周为甚，喜温，纳眠尚可，二便调。舌暗，苔薄白，脉沉细。结合四诊及病史，此乃经前感受寒湿之邪，寒湿凝滞，与冲任相争而作痛。西医诊断：痛经。中医诊断：经行腹痛，证属寒湿凝滞。治当温经散寒、利湿止痛为法。方拟温脐化湿汤加减。处方：土炒白术30 g，茯苓15 g，山药15 g，巴戟天15 g，白扁豆10 g，莲子15 g，芡实10 g，枸杞子15 g，山萸肉15 g，北沙参15 g，石斛15 g，延胡索15 g，炙甘草5 g，7剂。水煎服，每日1剂。

2015年4月16日二诊：患者诉服上述中药后痛经半年未发作，近期受凉后痛经再次发作。末次月经3月25日，经色暗红，经行腹痛，怕冷，喜温，手足发凉，纳眠可，大便溏，小便清。舌淡，苔薄白，脉沉迟。上方去枸杞子、山萸肉、北沙参、石斛、延胡索、炙甘草，加香附10 g行气止痛，小茴香10 g、干姜10 g温中止痛，炒薏苡仁15 g 健脾化湿，7剂。水煎服，每日1剂。

按语：患者因经前涉水受寒，寒湿之邪客于冲任胞脉，胞脉气血壅滞，运行不畅，不通则痛，经量少不畅，寒为阴邪，腹痛喜温。《傅青主女科》载：“治法利其湿而温其寒，使冲任无邪气之乱，脐下自无疼痛之疚矣。”[1]方选温脐化湿汤以温经化湿止痛，加芡实加强化湿之力，延胡索活血化瘀，助胞脉气血运行。时值夏末初秋，岭南地区尚酷热干燥，以北沙参、石斛养阴，防诸药温燥太过伤阴。此正值经前期，加枸杞子、山萸肉温补肝肾，冲任二脉得以温煦，气血自能流通而无痛经之疾。二诊初春之际，患者有手足肤凉、大便溏、小便清之症状，为里虚寒之证，加小茴香、干姜温中散寒止痛，冲任得温，经水自调，疼痛自止。

2 肝郁化热证

患者，女，20岁，未婚，2014年11月15日初诊。主诉：经行腹痛1年。月经周期30 d，经行第1日持续腰腹疼痛，胀坠而痛，伴头痛，经色暗红，夹血块，量正常，经前乳房胀痛。末次月经10月24日，痛经明显。平素抑郁，怕冷，纳眠可，大便偏硬，小便调。诊其舌脉见舌红，苔薄白，脉弦。此属肝气拂郁，气机郁滞，郁火内生。西医诊断：痛经。中医诊断：经行腹痛，证属肝郁化热。治当疏肝泻火，理气调经。方拟宣郁通经汤合金铃子散加减。处方：郁金10 g，牡丹皮10 g，炒栀子5 g，当归15 g，赤芍10 g，芥子5 g，柴胡5 g，香附10 g，黄芩片10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，太子参15 g，甘草片5 g，7剂。水煎服，每日1剂。

2014年12月13日二诊：末次月经11月20日，本次经行疼痛明显减轻，但胀甚于痛，经前乳房胀痛明显，怕冷，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。考虑其郁火已大去，气拂于内，正值经前期，当调和气血，协调子宫藏泻。治以理气为主兼养血，调经止痛为法。方拟加味乌药散合金铃子散加减，佐以活血通经止痛之品。处方：乌药10 g，香附15 g，砂仁5 g(后下)，木香5 g(后下)，延胡索10 g，川楝子10 g，沉香5 g，酒白芍15 g，当归15 g，鸡血藤15 g，通草5 g，7剂。水煎服，每日1剂。

2015年1月13日三诊：末次月经2014年12月24日，经行腹痛、腰痛持续仅1 h，时间较先缩短，头痛较前减轻，伴心胸胀闷，心烦，小腹凉，怕冷。此为气郁作痛兼下焦寒象，方拟正气天香散行气止痛，金铃子散疏肝泄热，制附片温肾，佐以活血化瘀之品。处方：香附15 g，乌药5 g，紫苏叶5 g，橘红5 g，干姜 5 g，延胡索10 g，川楝子10 g，制附片5 g(先煎)，当归10 g，炒栀子5 g，牡丹皮10 g，炙甘草5 g，10剂。水煎服，每日1剂。

2015年2月5日四诊：末次月经1月19日，经色鲜红，有少许血块，本次经行无腹痛、腰痛，舌淡红，苔薄白，脉沉细。正值月经间期，宜顺应阴阳转化之势，治当疏肝行气养血，方拟逍遥散加减。处方：当归15 g，酒白芍15 g，土炒白术15 g，柴胡10 g，干姜5 g，薄荷5 g(后下)，炙甘草5 g，郁金10 g，桑叶10 g，炒六神曲10 g。外加经前服正气天香散巩固疗效。处方：香附15 g，乌药5 g，紫苏叶5 g，橘红5 g，干姜5 g，炙甘草5 g，延胡索10 g，川楝子10 g，制附片5 g(先煎)，当归10 g，赤芍10 g，茺蔚子15 g，5剂。水煎服，每日1剂。

按语：患者平素性情抑郁，肝气舒则畅，郁则不行，郁火内生。《傅青主女科》载：“治法似宜大泄肝中之火，然泄肝之火而不解肝之郁，则热之标可去而热之本未除也，其何能益？”[1]宣郁通经汤能补肝之阴血，解肝之郁气，且能清肝之郁火，合金铃子散加强疏肝泄热之力，太子参制约诸药耗气之弊。二诊、三诊肝火大去，治法当随之变通，不宜一味清泄以防苦寒伤阴，以疏肝行气活血为大法，少佐泻肝之品。四诊肝火已清，治以逍遥散疏肝行气。

3 讨论

傅山是明末清初的医学家，对中医妇科的发展做出了重要贡献。后世医家总结其学术思想，认为傅山对痛经的病机分析主要涉及肝、肾两脏，寒、湿、火邪。根据疼痛发生的时间、症状以及与经水的关系将痛经分为“经水忽来忽断，时疼时止，寒热往来者”之肝气不舒证；“经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块”之热极而火不化证；“少腹疼于行经之后”之肾气之涸证；“经未行之前一二日忽然腹疼而吐血”之肝气之逆证；“经水将来三五日前而脐下作疼，状如刀刺者，或寒热交作，所下如黑豆汁”之下焦寒湿相争证5大类[4]。本文所用温脐化湿汤、宣郁调经汤均来自《傅青主女科》。笔者在学习傅山学术思想及方药的同时，灵活辨证，不拘泥于理论。根据月经周期中阴阳气血消长变化的规律，在不同阶段分期治疗，调整脏腑、阴阳、气血，以达调经止痛之效。在行经期酌加活血通经之品，经后注重补血益气，充盛冲任、胞脉，经前以调和气血为主，少佐通经之品通达胞脉。结合时令及岭南地域气候用药，如秋燥之时用温燥之品时酌加北沙参、石斛等养阴之品防阴液耗伤，岭南冬季寒湿，少佐肉桂、制附片激发阳气。