自拟温润通便汤联合穴位按摩治疗老年习惯性便秘65例

贾顺利

(山西省阳泉市第四人民医院,山西 阳泉 045000)

习惯性便秘是临床常见病、多发病，常反复发作，缠绵难愈。笔者有幸拜师北京中医医院消化中心主任张声生教授，亲聆教诲，获益匪浅，学习其临床经验，并结合自己的临床体会，自拟温润通便汤治疗老年习惯性便秘，并联合穴位按摩手法进行治疗，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

选择2015年3月至2017年3月阳泉市第四人民医院收治的65例门诊患者，其中男36例，女29例；65～70岁19例，70岁以上46例；病程3～12年，平均6.7年。多数患者有反复发作史，曾用多种中西医药物治疗，疗效欠佳，或靠泻下药维持通便。临床症状以排便困难、粪便干结或不甚干结，但大便不爽，大便数日一行，腹胀满，饮食尚可，口不干，或口干不欲饮，或喜饮热水，饮水量亦不多，平素畏寒喜暖，怕冷明显，四肢逆冷，小便清长，夜尿频多，或小便不利，舌质多青暗或暗淡，舌苔多白厚水滑或薄白而润，多见脉沉无力。全部病例均经西医常规检查，除外胃肠系统器质性病变，无其他严重全身性疾病。

2 治疗方法

①温润通便汤：肉苁蓉片20～30 g，锁阳20～30 g，生黄芪20～30 g，生白术15～30 g，炒苦杏仁10 g，紫菀10～20 g，炒紫苏子10～15 g，炒莱菔子10～15 g，当归15～30 g，桃仁5～15 g，酒大黄5～10 g，神曲10～15 g，木香5～10 g，柴胡5～10 g。初诊选用大剂量，复诊用较小剂量。每日1剂，水煎两次共取汁400 mL，分早晚两次温服，连续服用5 d再诊，共服30 d。服中药期间暂时停服其他通便药物。②穴位按摩：嘱患者每日先后按摩天枢、足三里、三阴交，以穴位有轻度酸、胀、痛感为度，至少按摩两遍，每穴每次5～10 min。随访 3个月以上观察疗效。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 痊愈：便秘、腹部不适等症状消失或基本消失，无需借助任何药物即能自主规律地排便,便质成形无干结，随访期间无复发；显效：便秘、腹部不适等症状明显改善，随访期间复发2次以下，但经过调理膳食结构，或揉按腹部后短期内即能无需药物协助而正常排便；无效：达不到上述标准或便秘症状无改善者[1]。

3.2 结果 痊愈48例，显效13例，无效4例，总有效率为93.8%。

4 典型病例

患者，男，76岁，2016年4月28日初诊。主诉：反复大便干结、排便困难7年余，加重半个月。自诉平素大便干结，排便困难，伴有轻微腹胀，时有隐痛，排便后胀痛可减轻，间断服用中西泻药或外用开塞露可勉强通便，停药后大便又不通，虽经多方医治，仍未治愈。曾做过多次消化道系统检查，未发现器质性病变。刻诊:6 d未排大便，腹部轻微胀满，偶有疼痛，食欲不振，口淡乏味，夜尿较多，怕冷，下肢尤为明显，现仍穿保暖裤、棉鞋，精神稍差，倦怠乏力较明显，对事物不感兴趣，自觉心烦，舌质紫暗，舌体胖大，齿痕明显，舌苔白厚润，脉沉弦。诊断为便秘。证属脾肾阳虚型。治以温肾健脾，调肺理气。方用温润通便汤(大剂量)：肉苁蓉片30 g，锁阳30 g，生黄芪30 g，生白术30 g，炒苦杏仁10 g，紫菀20 g，炒紫苏子15 g，炒莱菔子15 g，当归30 g，桃仁15 g，酒大黄10 g，神曲15 g，木香10 g，柴胡10 g，5剂。辅以穴位按摩手法。2016年5月9日复诊，自述服2剂药后大便通畅，便质稍稀，腹部鸣响明显，并有轻微温热感，腹胀、腹痛消失。服5剂药后，大便每日1～2次，有时成形，有时偏稀，腹部症状消失，畏寒怕冷减轻，食量增加，自觉较前有精神，舌质暗红，舌苔变薄，脉沉。服基本方小剂量15剂，如法服用。2016年5月17日三诊，自述大便每日1次，时常有饥饿感，腹部有热气窜动，乏力已不明显，舌质暗红较前有所改善，舌苔薄白，脉沉。仍服本方小剂量10剂，如法服用，然后停药观察。嘱穴位按摩作为日常保健继续坚持，3个月后随访未复发。

5 讨论

便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或排便周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但排便不畅的病证。老年人便秘的发病率为15%～30%或以上。人到老年，脾气渐衰，天癸渐竭，而出现气虚“无力行舟”，津血亏虚则“无水行舟”。老年便秘患者十之八九多因虚致闭，常伴有各种虚证的表现，其中以气虚、血虚较多[2]。五脏六腑随年龄增长而衰弱是人的生理规律使然，老年人习惯性便秘的产生，正是在机体脏腑衰弱、气血阴阳亏虚的基础上产生的气滞、痰阻、瘀血等病理产物相互作用，致使大肠传导失职，糟粕不能下行排出体外所致。其中脾肾阳气亏虚，阴血津液不足，温煦、输布、推动、气化等功能失常，致使气虚推动乏力，津血虚少，滋润不足，遂形成以虚证为本、实证为标的虚实夹杂证。其病位虽在大肠，实则与脾、胃、肾、肝、肺等脏腑有密切关系。在治疗上，张声生教授强调在补虚的基础上，应注重肺与肝在便秘病机中的作用。肺与大肠相表里，肝主疏泄，条达全身气机，因此，在用药时以补益脏腑虚损为主，同时配伍肃降肺气、疏调肝气之品，以增强疗效。基于以上认识，笔者谨遵虚则补之、实则泻之、木郁达之、塞者通之等原则。同时受《医学心悟》中“冷闭者，唇淡，口和，舌苔白，小便清，喜热，恶寒，此名阴结，宜用温药而兼润燥之法”[3]之论的启发，在补虚泻实、诸脏同调的总体思路下，以温阳健脾、调肺理气为法，采用自拟温润通便汤联合穴位按摩治疗老年习惯性便秘。方中选用肉苁蓉、锁阳温阳益肾，润肠通便；生白术、黄芪益气健脾，助运通便；《本草正义》：“白术最富脂膏，故虽苦温能燥，而亦滋津液……万无伤阴之虑。”生白术大剂量应用，对治疗气虚便秘有良好的通便作用，使干燥坚硬的大便变软易排出，但无致泻之虞。现代药理研究证实白术有促进肠胃分泌的作用，可使肠胃蠕动增快，大便通畅[4]。黄芪不但能补气，用之得当，又能滋阴[5]。苦杏仁、紫菀肃降肺气；紫苏子、莱菔子、神曲降气润肠，消食助运化；当归、桃仁、大黄养血活血通下，《神农本草经》谓“大黄……下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。柴胡、木香疏肝理脾，升降气机，斡旋中枢，《神农本草经》谓“柴胡……主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。诸药相配，既补益了先后天之本脾肾的不足，填补了机体气血阴阳之虚，又协调了脾、肺、肝之气机，同时缓通大肠之燥实积滞，将塞因塞用、通补兼施、寒温同调、燮理气机等法融为一体，使体虚得补，邪实得泻，气滞得顺，血虚得养，血瘀得化，大肠传导之职恢复正常。穴位按摩通过刺激穴位，疏通经络，调畅血脉，促进脾胃健运，符合习惯性便秘的病机，取得了较好的疗效。