清创和换药术

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

清创和换药术是临床处理创伤伤口的常用方法，为使广大基层医疗卫生人员能够更好地了解和掌握创伤伤口的处理方法，本文特对清创和换药术的具体内容进行介绍。

1 清创缝合术

1.1 目的 清创缝合术的目的是使污染伤口转变成或接近于清洁伤口，争取达到一期愈合。

1.2 适应证 ①新鲜创伤伤口在受伤后8～12 h内应进行清创缝合。②伤口污染严重或处理时间已超过伤后8～12 h，可予以清创和延期缝合。

1.3 禁忌证 化脓感染伤口不宜缝合。战伤伤口应早期清创，延期缝合。

1.4 准备工作 ①器械准备：消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用0.9%氯化钠注射液、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%乙醇等。②手术者洗手，戴手套。

1.5 操作方法

1.5.1 清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口。②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），外用0.9%氯化钠注射液清洗窗口周围皮肤。

1.5.2 伤口的处理 ①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣。②检查伤口，清除血凝块和异物。③切除失去活力的组织。④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织。⑤伤口内彻底止血。⑥最后再次使用0.9%氯化钠注射液和过氧化氢溶液反复冲洗伤口。

1.5.3 缝合伤口 ①更换手术单、器械和手术者手套。②按组织层次缝合创缘。③污染严重或留有无效腔时应置引流物或延期缝合皮肤。伤口缝合完毕后覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。

1.6 注意事项 清创时应尽可能保留重要的血管、神经和肌腱。处理创伤所致的大面积皮肤缺损应及时进行植皮，以保护组织，特别是神经、血管、骨关节。

2 换药术

2.1 目的 检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。

2.2 适应证 ①手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5 d后第1次换药。一般在术后7～9 d拆线。②感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。③新鲜肉芽创面，每隔1～2 d换药1次。④严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。⑤烟卷引流伤口，每天换药1～2次，并在术后12～24 h转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48 h内拔除。⑥橡皮管引流伤口术后2～3 d换药，引流3～7 d更换或拔除。

2.3 准备工作 ①换药前0.5 h内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解患者的伤口情况，穿工作服，洗净双手。②物品准备：无菌治疗碗2个，盛无菌敷料。弯盘1个（放污染敷料），镊子2把，剪刀1把。备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、棉球、胶布等。③让患者采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。

2.4 操作方法 ①用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。②用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把镊子传递消毒敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用0.9%氯化钠注射液棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。③分泌物较多且创面较深时，宜用0.9%氯化钠注射液冲洗。④高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用0.9%氯化钠注射液中和；或先用纯苯酚腐蚀，再用75%乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。⑤一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。

2.5 注意事项 ①严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放入污物盘或敷料桶内。②换药者应先换清洁的伤口，如拆线等，然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。③换药时应注意取出伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。④换药动作应轻柔，保护健康组织。⑤每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给其他患者换药。

3 手术后拆线法

3.1 适应证 ①无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部术后4～5 d拆线；下腹部、会阴部术后6～7 d拆线；胸部、上腹部、背部、臀部术后7～9 d拆线。四肢10～12 d拆线。近关节处可延长一些时间拆线，减张缝线14 d方可拆线。②伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。

3.2 禁忌证 遇有下列情况，应延迟拆线：①严重贫血、消瘦、轻度恶病质者；②严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者；③老年患者及婴幼儿；④咳嗽没有得到控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。

3.3 准备工作 无菌换药包，小镊子两把，拆线剪刀及无菌敷料等。

3.4 操作方法 ①取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周围消毒皮肤一遍。②用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。③再用乙醇消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。

3.5 初期完全缝合切口分类 初期完全缝合切口可分为以下三类。

3.5.1 清洁切口 是指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术等。

3.5.2 可能污染切口 是指手术时可能被污染的缝合切口，如胃大部分切除术等。

3.5.3 污染切口 是指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的切除术。

3.6 伤口愈合分级 伤口愈合可分为以下三级。3.6.1 甲级愈合 是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。

3.6.2 乙级愈合 是指愈合欠佳，愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。

3.6.3 丙级愈合 是指切口化脓，需要做切开引流。

（摘自：湖南科学技术出版社《医学临床“三基”训练·一级医院全科医学分册》）