经方辨治脾胃病举隅

宋宽跃

【摘 要】自从《伤寒杂病论》一书流行于世，千百年来医家多宗其旨，可见其临床功用之大，疗效之宏。用其方，宗其法，以半夏泻心汤治疗糜烂性胃炎、栀子豉汤治疗胃食管反流病、乌梅丸治疗溃疡性结肠炎为案例，讨论经方在使用过程中，的识证、选方、用药细节，从而加深经方在脾胃病治疗当中的重要临床价值。

【关键词】经方；脾胃病；半夏泻心汤；栀子豉汤；乌梅丸

【中图分类号】R249.27 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）20--01

医圣张仲景著《伤寒杂病论》，立方论，创万世之法则，以六经统万病，时至今日仍疗效卓著。笔者通过认真学习前贤以及其对《伤寒杂病论》的注本，钻研该书对于脾胃病的治疗及应用，现兹举验案及介绍如下：

1 半夏泻心汤案

刘某，男，47岁，2017年10月12日初诊。主诉：上腹胀满三月余。

患者三月前因天气炎热而贪凉饮冷后出现上腹胀满，打嗝，口苦，胃部有振水音，烧心，泛酸，时有恶心，胁肋不适，后背酸楚不适，乏力，饮食减少，行肝胆胰脾上腹部超声检查未见明显异常，胃镜检查示糜烂性胃炎，异位胰腺，胃多发黄色瘤，对症给予奥美拉唑肠溶胶囊、胃痛定、吗丁啉等药治疗，症状缓解不明显。

现症见：上腹胀满，打嗝，口苦，胁肋不适，饮食减少，纳呆，乏力，小便次多，大便稀，一日三至四次，舌稍红，苔厚黄腻，脉弦带滑。

查体：心肺未闻及异常，全服平坦软，剑突下无压痛，肝脾未及。

西医诊断：糜烂性胃炎；异位胰腺；胃多发黄色瘤。

中医诊断：痞证。

中医辨证：中虚气逆，寒热错杂。

治法：温中补虚，清热消痞。

处方：半夏泻心汤加减。

方药：姜半夏15g干姜10g厚朴20g党参15g黄芩15g黄连5g大枣30g甘草15g。7剂，水煎服，每日一剂，分三次温服。忌生、冷、油腻、凉、辣、煎炸食物以及烟酒。

2017年10月19日二诊：患者自述上腹部胀满、烧心大减，是打嗝，大便调，小便正常，时纳少，眠差，目干，口干，舌淡苔白厚，脉沉滑。上方加夏枯草30g神曲15g，15剂，药后症状消失，眠可，舌淡苔白，脉沉，嘱口服胃乐新冲剂以善后，平时饮食注意，少食多餐。

经方大家黄煌教授及其弟子都曾大赞半夏泻心汤为治疗脾胃病第一方、手到病除，可见该方疗效可靠，只要辨证准确，方可收到良好临床效果。该案画着由中寒起病，郁而化热，故而可见打嗝、烧心、泛酸、口苦、恶心等胃热内扰，胃气上逆，；甚则脾胃气机不畅，影响到肝胆气机运行不畅而见胁肋不适，这一点，与小柴胡汤类方较难鉴别，有不少经方家提到，即使是柴胡证，也可放心应用半夏泻心汤，同样可以解决胁肋不适的问题；上腹部脏器的炎症性改变放射至后背区，可以见到后背不适、酸楚疼痛；寒邪伤中阳及脾，故而可见中寒之证，出现大便稀溏，一日三行，每次来诊是见其时常双手捧腹，呈蜷缩之象，虚寒之证可以明辨。脾胃气虚有寒，膀胱气化无力，可见小便次多儿无力。方中半夏消痞散结，降逆止呕，干姜温中寒以治本；黄芩、黄连清热消痞、苦寒直折且除烦；党参、大枣、甘草扶中州之羸弱，济粮草于阵前，解除后顾之忧。全方攻守兼备，退可守中，进可清热攻邪，下可护阳，药简效宏，取效甚捷。若以现代医学论之，胃炎需要使用治疗胃炎之药；大便稀且次多断为肠炎或者肠道功能紊乱需要用调节肠道药物治之；胁肋不适又可为肝胆炎症、胰腺疾病需要使用相应药物施之，岂不纷繁？杂乱而无章，没有头绪。仲景之方则不然，执简奴繁，简明扼要，寥寥数味，效如桴鼓。二诊虑其肝阴不足，虚火上炎，加之纳少食减而加夏枯草、神曲以补肝阴、清肝火、健脾胃，终收全功。

2 栀子豉汤案

黎某，女，64岁，2017年8月26日初诊。主诉：夜间喘息气急半年。

该患自述半年前感冒后出现咳嗽、气急，就诊于当地诊所，诊为支气管炎，经抗炎对症治疗后症见不显，后转至多家医疗机构治疗无果，多次检查胸部CT未见明显异常，胃镜检查提示反流性食管炎，但夜间症状持续加重，心理状态亦随之下降，开始使用支气管舒张剂尚有疗效，之后逐渐失效。现症见：抑郁貌，是咳嗽，咽痒，咽哑，是烧心，胸骨后不适，纳差，夜眠差，仅可入睡3小时余，答辩时干，小便正常，舌红苔白厚，脉滑数。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，剑突下弱压痛，肝脾胃及。腹诊剑突下压痛，实为有用之证据，应用经方腹诊也很主要。

西医诊断：咳嗽待查；反流性食管炎。

中医诊断：咳嗽；嘈杂。

中医辨证：痰热阻肺证。

治法：清热祛痰，宣畅上下。

处方：栀子豉汤加减。

方药：生栀子15g焦栀子15g淡豆豉30g厚朴15g杏仁12g甘草10g。7剂，水煎服，每日一剂，分三次温服。忌生、冷、油腻、凉、辣、煎炸食物以及烟酒。

2017年9月4日：二诊：药后心胸间豁然开朗畅快，夜间喘憋氣急症状明显缓解，烧心几无，大便日两次，质偏稀，心情转好，舌淡苔白，脉滑。处方：焦栀子15g淡豆豉15g厚朴10g杏仁10g神曲10g 15剂 隔日以一剂 平时保持心情舒畅，饮食注意，少食多餐。随访数月，未再发作，已可正常生活和参加工作。

本案治疗走过不少弯路，归其缘由仍是受西医学诊断思维限制，见病治病，若临证不详审病因、伏其所主，很难拨开障翳见光明，郝万山教授就曾有过通过问诊而采集到患者重要线索而使用栀子豉汤的验案，问诊的重要性可想而知。该患先从外感伤寒得之此疾，治不得法，陷入太阴肺经、足阳明胃经及腑脏。太阴之机转已愈，但阳明之热邪正炽，阳明之转属未予重视，此邪为无形之邪热，热扰胸膈，因其未出现阳明腑实证之燥实坚满，故其隐蔽性较强，容易误诊。

气火交攻，阻于上焦阳明，子时一阳生，阳不得伸，热亦不得发散，故而出现上扰神明则眠差，上乱太阴则喘息气急、咽痒、咽哑。方中焦栀子清热除烦，生栀子苦寒直折其火势，一个散郁热，一个清实热，从而是上焦之火得清，郁热得除；淡豆豉清宣郁热，从太阳而解；厚朴除满燥湿，杏仁润肺以救急。全方全为阳明而设，兼顾太阴、太阳，不治太阴而正解太阴之急，正所谓治病求本，溯本求源。

3 乌梅丸案

邹某，女，69岁。2018年4月12日初诊。主诉：间断便血2年余。

患者自述2年前开始出现白色胶冻样大便，质稀，未予重视，逐渐加重，转为粘液脓血便，于当地静点左氧氟沙星注射液及口服清热止痢药物缓解不明显，后行肠镜检查提示溃疡性结肠炎，口服美常安及艾迪莎1年余症状缓解。因应酬饮酒后再次出现上症，伴关节疼痛，多方用药效不显，特来门诊就医。现症见：面色晦暗，无华，语音低，胃痛，腹胀，大便次多，日6-8次，腹部隐痛，喜按，小便可，纳差，脱发，畏寒少澤，舌淡苔黄白带厚，边有齿痕，脉沉细弱。查体：全服平坦软，剑突下、左下腹压痛，肝脾未及。

西医诊断：溃疡性结肠炎。

中医诊断：痢疾。

中医辨证：脾肾两虚，上热下寒，厥阴病之寒热错杂证。

治法：温脏补虚，燥湿祛邪。

方药：乌梅丸加减。

乌梅30g桂枝15g附子10g川椒10g干姜10g细辛6g黄连5g黄柏10g人参10g当归10g白芍15gdazao15g刘寄奴15g焦山楂15g三七粉3g（单包）。7剂 一日三次 分三次温服。忌生、冷、油腻、凉、辣、煎炸食物以及烟酒。

2018年4月20日 二诊：药后大便成形，偶有稀便，腹部胀痛均减，舌淡苔白厚，脉沉弦而弱。上方减黄柏，加黄芩10g苦参3g 15剂 日1剂 分三次温服 忌生、冷、油腻、凉、辣、煎炸食物以及烟酒。

2018年5月8日 三诊：症状消失，艾迪莎1日2次，美常安继续服用。守方15剂。随诊至今未复发。

按：该患首先应辨为厥阴病，寒热虚实错杂，其中面色晦暗无华、语音低，辨为少阴病；腹痛、腹胀、腹泻喜按为太阴病；胃痛、脱发，辨为阳明热盛；关节痛为太阳病卫外不固、气机不畅、营卫失和；病久入络，伤及阴分，故见脓血便。两阴交尽谓之厥阴，病情最为复杂，治疗颇为棘手。方中乌梅乌梅奠定厥阴气血，酸味入肝，肝阴肝血得补，诸病可却。桂枝解外寒，干姜温中，川椒散肝寒，除厥阴之痼冷，附子壮少阴之火以消阴翳；细辛交通太少之气机；黄连清上，黄柏坚肾阴，人参扶正气、益阴阳；当归温血脉，白芍和营，刘寄奴散血，焦山楂开胃活血疗疮，三七活血止血以对症治疗。全方于清上焦中固本扶正于一体，杂而不乱，多而有制，故其效非凡。二诊见功，继进苦参、黄芩以加大清热力量，去黄柏虑其下焦湿热已除。

4 小结

《伤寒杂病论》一书问世以来，无论外感还是内伤，尤其脾胃病之中疗效显著。六经为辨证首要任务，六经一明，百病顿除。然而六经之内，尚分阴阳，阴阳亦可再分阴阳；且六经交相传变、合病，而万病生焉，故而学好六经至关重要，至于选方用药便可手到擒来。案一、案三均为寒热错杂，虚实互见，病位归经不同，方药不同；案二以病治病病不解，以六经治病，病立解，方证相应，证症相应，经方讲究量体裁衣、对症下药，不可废一诊而忽视其他之诊，甚至于应该多考虑腹诊、腿诊、面诊、耳诊等纳入到辨证当中来，殊途而同归，使经方能为我们所用，更好的服务于临床，而不至于一叶障目，缩窄应用范围。

参考文献

周强，仝小林，刘桂芳，夏乐经方新用之仝小林教授运用半夏泻心汤医案四则[J]《中医药信息》，2010，27（4）：11-13.

陈健洲，基于属性偏序结构图原理—刘渡舟诊疗脾胃病经验整理[J]《广州中医药大学》，2017.

徐新利，黄天生经方治疗脾胃病体会[J]《中国中医急症》，2011（9）：1537-1538.