低分子肝素用于中毒患者血液灌流个体化方案的探索

王立峰

【摘 要】目的：選择不同剂量低分子肝素抗凝观察中毒患者血液灌流时导致出血及管路凝血的不良反应。方法：收集2016年1月至2018年3月我院收治应用低分子肝素钙2.5倍剂量作为血液灌流（HP）抗凝剂的与2014年12月至2015年12月收治的应用正常剂量抗凝剂的HP患者，对两组患者引起出血及堵管等不良反应进行回顾性研究。结果：应用2.5倍抗凝剂量出现出血不良反应较正常对照组无明显统计学意义（P﹥0.05），但灌流器凝血发生率较正常对照组明显降低（P<0.05）。结论：对于急性中毒患者的生化凝血指标正常者，可加大血液抗凝剂量，灌流器凝血发生率降低，保证患者的血液灌流稳定，有助于提高患者的预后。

【关键词】血液灌流，低分子肝素，灌流器凝血，抗凝

【中图分类号】R457 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）19-0-02

血液净化清除体内毒物是除特效解毒剂以外，最有效的手段。而血液灌流将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段【1】。由于体外循环的存在，必须使用抗凝剂以防止管路及灌流器凝血，现今已经广泛应用低分子肝素抗凝，但应用剂量暂无统一标准。本文旨在应用不同剂量低分子肝素（LMWH）作为血液灌流的抗凝剂，观察其在HP过程中的出血并发症及灌流器凝血情况，并初步探讨LMWH的用量，现结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2倍剂量LMWH组：系2016年1月至2018年3月本科口服急性中毒患者46例，男12例，女34例，年龄（17～63）岁，平均（39.11±12.09）岁。正常剂量LMWH组： 系2014年12月至2015年12月本科收治的性别、年龄、体重、就诊时间与2倍剂量LMWH组相匹配的中毒患者32人， 男13人， 女18人；年龄（19～66）岁， 平均（43.31±13.75）岁。

1.2 方法

（1）治疗方法 全部患者在行HP治疗前均行内科抢救治疗及洗胃，从中毒至血液灌流的时间为3h至18h。

（2）血液灌流 血管通路采用深静脉穿刺留置双腔单针静脉导管，采用珠海丽珠HA330树脂灌流器，采用普通肝素钠12500u加入3000ml盐水，进行灌流前预冲20分钟， 速度150 ml / min， 排出气泡。充分浸泡10 分钟。最后用生理盐水500ml 加入肝素20 mg 以100 ml / min 的速度循环冲洗20 分钟后连接患者开始治疗。血流速度为180ml/min，每次灌流时间为2小时。LMWH全身抗凝，2倍剂量LMWH患者使用低分子量肝素钙（万脉舒）HP前一次性静脉推注，按体重50～69kg，予以0.8ml。该药规格0.4ml：4100AXaIU，批准文号：国药准字H20063910 河北常山生化药业有限公司。正常剂量组同样应用万脉舒，剂量为血液透析（HD）推荐的正常剂量，按体重50～69kg，予以0.4ml。

（3）观察指标 ①有无出血现象；②能否顺利完成2小时血液灌流；③灌流器及管路凝血情况。④灌流前后APTT、PLT、Cr值的变化。

1.3 统计学方法 数据以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本采用t检验，采用SPSS19.0软件进行统计学处理，检验水准α=0.05

2 结果

A组患者共计46人，灌流器凝血堵管不能顺利完成血液灌流者为1人，凝灌率2.17%，对照组患者共计32人，灌流器凝血及不能顺利完成血液灌流者为6人，凝灌率18.75%，差异有统计学意义（P<0.05）。两种LMWH抗凝剂量血液灌流患者均未出现皮下血肿、淤青、渗血等出血现象，两种剂量LMWH抗凝剂对于患者的APTT、（P﹥0.05）。见表1、表2。

3 讨论

低分子肝素已广泛用于HP的抗凝治疗【2】，LMWH分子链较短，不能与AT-Ⅲ和凝血酶同时形成复合物，因此主要对Xa发挥作用。LMWH灭活因子Xa时仅须与 AT-Ⅲ结合，抗凝血因子Xa活性，抗凝血活性比值为 1.5-4.0，而肝素为1.0左右，分子量越低，抗凝血因子Xa活性越强，这样就使抗血栓作用与致出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。与普通肝素相比，抗凝作用持续时间长，稳定，不增加出血危险，对血小板无影响 ，生物利用度高 ，使用简便。LMWH的用于HP的剂量并没有统一说法，本文收集了急性中毒应用不同剂量LMWH抗凝处理HP患者，结果提示两组患者都无明显出血、淤青等并发症，临床生化指标虽然有改变，但无明显差异性，但普通剂量LMWH导致灌流器凝血的比率远高于加大剂量应用LMWH者，凝灌导致部分病人不仅未能完成HP2h时长，导致其毒物清除不完全，凝灌导致的吸附剂吸附面积的减少更加使毒物的清除率减低，可能影响其预后。所以综合考虑急性中毒患者，在患者基础条件及凝血功能较好的情况下，应用较大剂量的LMWH，可能会改善患者的预后。

参考文献

田英平，邱泽武，等. 百草枯中毒的救治[J]中国实用内科杂志，2007，27（15）：1166-1169.

Hish J，Rsschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin： the seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J].Chest，2004，126（3） ： 188-203.