持续质量改进在提高护士对预灌式低分子肝素使用正确率的应用效果

陆彩虹

【摘 要】：目的通过品管圈护理质量持续改进方法提高护士对预灌式低分子肝素使用正确率，规范低分子肝素皮下注射操作流程。方法选取2018年5月～6月皮下注射低分子肝素的患者作为质量改进前的对照组，实施了品管圈持续质量改进工作后选取2018年7月～8月皮下注射低分子肝素的患者作为试验组，比较活动前后护士对预灌式低分子肝素使用正确率。结果试验组预灌式低分子肝素使用正确率高于对照组，差异有统计学意义（x2=4.43，P<0.05）。结论成立质量管理小组，通过品管圈能显著提高预灌式低分子肝素使用正确率，使护理质量改进项目不断循环上升。

【关键词】：护理质量持续改进；预灌式低分子肝素；皮下注射；

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）11-03--02

低分子肝素（Low molecular weight heparin，LM? WH）近年来在临床上的应用越来越广，逐渐成为防治急性冠状动脉综合症和深静脉血栓的标准化治疗必备药物之一[1] 。目前常用的低分子肝素有依诺肝素钠，达肝素钠，低分子量肝素钙等。该药品可抑制体内外血栓和动静脉血栓的形成和治疗不稳定性心绞痛。据研究示注射低分子肝素时，皮下出血的情况和注射的疼痛程度与注射部位、注射前处理、注射方法、按压方式及时间等因素密切相关[2]。 我科自2018年5月起运用品管圈 （Quality Control Circle QCC），开展了提高护士对预灌式低分子肝素使用正确率的活动，以达到完善操作流程、降低皮下出血率、减轻患者疼痛，最终提高护理质量的目的，取得了满意效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择对象：2018年5月8日—2018年6月8日 入住我院心内肾内科接受低分子肝素抗凝治疗的患者。选择标准：接受皮下注射低分子肝素抗凝治疗的患者；口服用抗凝剂患者除外。

1.2 方法

1.2.1 主题选定。采取头脑风暴法，圈员把科室近 3个月急需改善的问题进行分类、整理，选出7个突出问题，根据“上级政策、重要性、迫切性、圈能力” 进行评价，最终选定最高分“提高护士对预灌式低分子肝素使用正确率”为本次品管圈的活动主题。选题理由为低分子肝素是一种新型有效的抗凝药物，但在临床上会出现皮下出血等缺点，如何改进LMWH 皮下注射方法是广大护理人员关注的焦点问题。

1.2.2 现状调查。通过收集2018年5月8日—2018 年6月8日心内肾内科皮下注射低分子肝素（口服用抗凝剂患者除外）患者需要皮下注射低分子肝素患者46人，其中接受正确注射患者17人，正确率仅为36.96%

1.2.3 目标设定。目标值=现况值-（现况值×圈能力×改善重点）。由圈成员投票推算圈成员能力为 77%，现状分析中本期改善重点的累计百分比为 79.55%。由此，目标值=36.96%+（1-36.96%）×79.55%×77%= 77.57%。因此，本期活动的目标值为77.57%。

1.2.4 原因分析及要因确认。采用头脑风暴法对影响护士预灌式皮下注射正确率的各种原因进行分析，从人员、材料、时间、轮换四个角度进行讨论，并绘制鱼骨图。根据80/20定律，预灌式低分子肝素注射不正确的主要原因（真因）是： 无统一标准、注射不规范、注射部位选择不正确。

1.2.5 制定并实施对策。针对确定的主要原因（真因）在2018年7月1日-8月1日分三个病区分别进行制定对策和真因验证：（1）改进注射方法。查阅文献、循证改进注射方法，包括注射部位： 作“+”字线将腹部分成四个象限在脐上下5cm，脐左右10cm范围内（除外脐周1cm）按顺时针方向轮流注射[1]；按摩提捏皮肤法：左手拇指、中指与无名 指以5～6cm距离提捏，放松5～6次最后一次提捏并绷紧患者注射部位的皮肤及皮下组织，形成凸起皱褶 30s；注射时间：推注10s并停留10s后再拔针[2]。确定方法后，进行真因验证，统计试行结果。（2）统一规定按压工具。 注射完毕拔针后统一用无菌干棉球按压针眼， 力度适中，使皮肤下陷1cm，勿按揉穿刺点。确定方法后，进行真因验证，统计试行结果。（3）作腹部轮流注射表。 设计好腹部轮换注射表，采用同一时间所有患者注射同一象限的方法，这样方便护士记忆与操作，达到有效落实腹部轮流注射。每班护士只要对照腹部轮流注射表，便知晓此次应注射象限。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 软件处理数据，等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon 秩和检验，计数资料比较采用两独立样本χ2c检验。检验水准α= 0.05

2 结果

试验组预灌式低分子肝素使用正确率高于对照组，差异有统计学意义（x2=4.43，P<0.05）.经真因验证，证实改进注射方法、统一规定按压工具、制作腹部轮流注射表为有效的实施对策，验证结果及实施品管圈后出血率对比情况。由于三个实施对策均为有效策，因此将三种方案整合后重新梳理低分子肝素皮下注射的操作流程，后对护理人员进行培训。

3 讨论

3.1 在临床应用中，低分子肝素最常见的副作用主要是注射部位的皮下出血、瘀斑、硬结等。本结果提示品管圈活动能有效提高护士对预灌式低分子肝素使用正确率。近几年，国内外许多学者对LMWH 皮下注射引起的皮下出血进行了大量的研究，提出了多种减少LMWH 注射后皮下出血的改良注射方法[3]。 在此次品管圈的活动中，逐步标准化了临床上低分子肝素皮下注射的流程；详细制定了腹部注射的轮换表来提高注射轮换的准确率和实行率。

3.2 品管圈活动调动了护士的工作积极性，提高了护士的综合能力。注重护士能力的培养和综合素质的提高是QCC活动可持续发展的前提[4]。在此次活动中，圈成员通过“头 脑风暴法”，充分发挥个人的主观能动性，实现了从 “要我做”到“我要做”的转变，大大调动了护理工作的积极性，增强了团队行动力，促进了护理质量的提高[5]。

参考文献

龚晓霞，朱林锋，封 雪. 品管圈在降低注射低分子肝素皮下出血率中的应用效果[J] .江苏卫生事业管理，2018， 29（1）： 43-46.

龙 艳，陈柳园.注射低分子肝素鈣后按压与否对皮下出血的影响[J].护理实践与研究，2013， 10（ 9） ：41 -42.

汤海燕. 低分子肝素皮下注射引起皮下出血的预防和护理体会[J]. 中国医药科学，2017，7（ 8） ： 166 - 168.

徐晨耘，符林秋，陈克妮，等.以点带面全面推行医院护理QCC活动[J]护理学杂志，2013，28（13）： 4-6.

陈宝石，刘丽娟.品管圈管理在眼科护理实践中的运用与思考[J]中国医院管理，2016，36（4）：66-67.