责任制整体护理模式下县级妇幼保健机构护理评估单的应用体会

李秋云

【摘 要】 目的 探讨责任制整体护理模式下县级妇幼保健机构护理评估单的设计与应用。方法 对我院护理評估单的设计及应用过程进行介绍，讨论应用过程中存在的问题和应对策略。 结果 不断优化各种护理评估表单，可以缩短护士书写时间，提高工作效率，提高患者对护理服务的满意度，确保患者安全。结论 护理病历无论以何种格式记录，均应达到全面、客观、准确、及时，符合医疗护理文件书写要求；通过不断优化护理病历的各种表单，可以不断提高护理服务质量，确保患者安全。

【关键词】责任制整体护理 护理病历 护理评估单

【中图分类号】R472.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2018）11-03--01

我院作为一家县级三级乙等妇幼保健机构，如何体现和提升优质护理服务示范工程活动的内涵——更好地落实责任制整体护理，对我们提出了更高的要求。责任制整体护理工作的主要内容包括护理病历的书写。护理病历作为护理文件的重要组成部分，是执行护理程序、实施整体护理不可或缺的文件。我国目前护理病历的书写限于住院病人，包括入院护理评估单（表）、护理计划单、护理记录单和健康教育计划等，除护理记录单的格式和书写方法有明确的要求外，护理病历的其他部分，则由各地区、各医疗机构根据实际情况自行决定，未做统一要求，也尚未形成统一的格式【1】。基于国家卫健委对护理病历的其他部分如入院护理评估单（表）等未做统一要求，现将我院护理病历中的各种评估单设计与应用体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 各种护理评估单的设计过程

护理评估单是护理文书资料中的主要组成部分，评估是整个护理程序的基础，同时也是护理程序中最为关键的步骤【2】。评估是否全面、准确，直接影响护理诊断的准确性及护理计划的制订和实施，因此，护理评估单的设计显得尤为重要。最初，我院的入院评估单未对患者的跌倒/坠床风险、压疮风险、导管风险、误吸风险、疼痛、生活自理能力等进行必要的评估和动态评估。随着2014版综合医院等级评审标准及优质护理服务评价标准（2014版）的出台，对护理病历的书写也提出了更高的要求。护理部多次派护理骨干参加省市级妇幼机构的相关培训，通过借鉴同级或上级妇幼保健机构的护理评估单，并根据我院的实际情况及专科特点，先后于2015年和2018年分别对我院的入院护理评估单和各种评估单进行了修订，实现了护理评估单从无到有，从不完善到比较完善，从复杂化到简单化的过程。

1.2 各种护理评估单的应用实践

过去的入院评估单为两页，内容较多，通过修订后，全部调整为一页，并将自理能力评估单作为入院评估单的第二页，便于对自理能力进行动态评估；对跌倒/坠床、压疮风险、疼痛评估等评估单的评估量表及再评估时间均进行了修订，使其更科学、更适用临床；结合新生儿科科室特点对新生儿的入院评估单与风险管理单进行了整合和修订，调整格式为表格式，一目了然。

2 结果

责任制整体护理模式下，县级妇幼保健机构的护理评估单应根据各个医院的情况及专科特色来设计，在应用过程中，应根据临床科室具体情况及需求及时修订。通过不断优化护理评估单等表单，尽可能缩短了护士书写的时间，提高了工作效率；通过护士填写《入院护理评估单》拉近了护患之间的距离，在使用《入院护理评估单》后患者对护理满意度明显上升，护患关系更加和谐【3】。通过实施责任制整体护理及护理评估制度，护士可以从中学习到许多知识，并不断提高安全防范意识；科学、准确、客观、全面的对患者进行评估，可以为医疗护理工作提供可靠、真实的资料，护士可以根据患者存在的护理问题或潜在的护理问题制定个性化的护理计划和实施个性化的护理措施，减少或杜绝因评估、护理、观察不到位导致的护理不良事件的发生，从而不断提高护理服务质量，保证患者安全。

3 讨论

3.1 对责任制整体护理与护理程序的认识

责任制整体护理是以患者为中心，将整体护理与责任制结合起来的新型护理工作模式，由责任护士对直接分管的患者履行全面、全程、专业、人性化的优质护理服务。整体护理在具体实践过程中是以护理程序为思考和工作的框架。护理程序是一种科学地识别、确认和解决护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的护理工作方法。护理评估是护理程序的第一步，是整个护理程序的基础，其根本目的是找出要解决的护理问题，包括收集资料、分析整理资料、记录资料。记录资料是完整评估的最后部分，目前资料记录并无统一格式，一般可根据资料收集时分类的方法，自行设计表格记录或在已设计好的护理入院评估单上进行填写。但无论以何种格式记录，均应达到全面、客观、准确、及时，符合医疗护理文件书写要求【4】。

3.2 护理评估单应用的优点

耿秀娟等充分肯定了表格式护理评估单应用的可操作性强，节约护理文书书写时间【5】；陈辉等对应用新版护理评估单可提高护理质量和护理工作效率进行了肯定【6】。娄庆梅等指出，评估单设计合理可节约时间，起到提高患者及护理人员满意度的作用，高危因素的全面评估可保障患者安全【7】。

3.3 护理评估单应用中存在的问题

3.3.1 在使用各种评估单初期，护理人员不熟悉表单内容及填写方法，觉得不习惯，填写速度也较慢，同时各种评估表单的眉栏均手工填写，每张表单上都要填写患者的基本信息，短时间内可能增加了护理人员书写的时间。

3.3.2 护理人员对各种表单内容的理解不一样，有时判断有误差、不准确，比如压疮、跌倒坠床、自理能力的评估，评出的分可能与病情不相符。

3.3.3 有时护理评估未体现动态的评估、观察、护理、效果评价。

3.3.4 对评估的频次、时机把握不准。

3.4 对策

3.4.1 护理部及时制定各种表单的填表说明，并层层培训，使护理人员知晓、熟悉如何评估和填写，尽可能缩短护士书写时间。

3.4.2 随着医院信息化进程的飞速发展，护理病历的电子化已成为医院信息化发展的必然趋势【1】。加快我院信息化建设步伐，满足护士移动办公的需求，不断提高护理工作效率。

3.4.3 加强护理人员三基理论知识的学习，提高评估与观察病人的能力。

4 结论

护理病历无论以何种格式记录，均应达到全面、客观、准确、及时，符合医疗护理文件书写要求；不断优化护理病历的各种表单，可以缩短护士书写时间，提高工作效率，可以不断提高护理服务质量、患者对护理服务的满意度、护士安全防范意识，确保患者安全。

参考文献

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