经腹手术治疗胃底贲门癌的可行性及临床效果分析

2018-01-19 11:33张伟
健康必读·下旬刊 2018年11期

张伟

【摘 要】目的:分析探讨经腹手术治疗胃底贲门癌的可行性和临床应用价值。方法:对胃底贲门癌经腹手术治疗62例患者的临床资料进行回顾分析。结果:术后并发症发生率为22.6%,其中呼吸道感染7例,左膈下感染2例,吻合口出血1例,切口感染4例。术后病理上下切线均无癌残留。术后1年、3年、5年生存率分别为81.3%、73.2%、53.5%。无吻合口瘘及手术死亡等严重并发症发生。结论:经腹手术治疗胃底贲门癌能够切除足够的食管和淋巴结,对患者呼吸循环系统影响小,可降低手术风险,减少肺部并发症发生。

【关键词】胃底贲门癌;经腹手术;食管胃吻合术

【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2018)11-03--02

胃底贲门癌发病率在胃癌中仅次于胃窦癌,并且呈逐年上升趋势,其最可靠、最有效的治疗措施仍是根治性切除。由于胃底賁门癌解剖位置特殊,其生物学行为多为浸润型、淋巴转移早、容易累及周围器官,并且患者早期临床症状不明显,就诊时多为中晚期,其预后较胃远端或胃体癌均差。一直以来,临床上在胃底贲门癌手术路径、方式及消化道重建等方面均存在较大的差异和争议。我院自2015年3月~2018年3月经腹手术治疗胃底贲门癌62例,疗效满意,作如下分析:

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者62例,其中男40例,女22例,年龄42~77岁,平均67.5岁。临床表现:上腹隐痛不适48.4%,吞咽困难75.8%,,呕血、黑便17.7%。并存其它疾病:贫血18例,慢性支气管炎16例,高血压病10例,糖尿病8例。术前所有患者均经胃镜活检病理确诊,行腹部超声、CT检查等明确手术指征。

1.2 手术方法

行近端胃大部切除食管胃吻合术45例,全胃切除食管空肠吻合术17例,其中联合脾脏切除3例、肝左外侧叶切除2例。全部采用气管内插管静脉复合麻醉,取上腹正中切口,上端绕过剑突或切除剑突至其根部,下端至脐或绕过脐旁至脐下2~3cm,悬吊拉钩牵引以使手术野显露良好。严密保护切口,常规行肿瘤整块切 除,彻底清除淋巴结。无5、6、10、11组淋巴结转移者行近端胃大部切除食管胃吻合术,若5、6组淋巴结转移阳性者则行全胃切除食管空肠吻合术,10、11组淋巴结转移阳性者行联合脾脏切除。术前、术中、术后均给予辅助化疗(术前3d、术中腹腔灌注、术后5d),化疗用药包括5-FU、亚叶酸钙、奥沙利铂等。

2 结果

本组62例患者术后各种并发症发生率22.6%,其中呼吸道感染7例,左膈下感染2例,吻合口出血1例,切口感染4例,经对症处理均恢复顺利。术后病理上下切线均无癌残留,其中腺癌54例,粘液腺癌5例,未分化癌3例;按国际胃癌TNM分期:0期2例,I期4例,IIa期15例,IIb期22例,IIIa期19例。随访58例,平均随访4.5(2~8)年,1年生存率为81.3%,3年生存率为73.2%,5年生存率为53.5%。无吻合口瘘及手术死亡等严重并发症发生。

3 讨论

3.1 胃底贲门癌的手术路径选择

胃底贲门癌常用手术路径有经腹和经胸两种,两种手术入路的根治性切除率、生存率比较无统计学差异[1]。胃底贲门癌尽管可向腹腔及胸腔淋巴结转移,但以腹腔淋巴转移为主[2]。文献报道胃底贲门癌患者下胸段食管旁淋巴结总体转移率仅为10.94%,肿瘤侵犯食管长度﹤2cm时食管旁淋巴结转移率均﹤5%。成人腹段食管长度一般为2~3cm,通过打开其前面的膈食管浆膜反褶向上分离,切断迷走神经,向下牵拉,通常可游离食管下段达7~8cm长度,在胃底贲门癌侵及食管下段1~2cm时,可满足距肿瘤边缘切除5cm的要求,达到经腹腔根治性切除肿瘤的目的。另外,胃底贲门癌的淋巴引流方向一般是:贲门左淋巴结到贲门右淋巴结,再到胃小弯淋巴结和胃左淋巴结,最后到达腹腔动脉淋巴结,这为经腹手术治疗胃底贲门癌提供了重要的病理学依据[3]。经腹手术的优点是不破坏胸腔的完整性,减少了对患心肺功能的影响,可大大降低经胸手术常见的肺不张、肺部感染等并发症,尤其适用于高龄、体弱以及心肺功能不全患者[4]。同时可全面探查腹部各脏器,了解原发病灶大小及有无腹腔淋巴结转移,有利于区域淋巴结清扫及腹腔转移脏器的联合切除。本组病例联合脾切除3例、肝左外叶切除2例,均达满意临床效果。

3.2 手术适应症和注意事项

手术适应症:一般认为,病变局限于贲门、胃底、胃体而未侵及食管下段或食管下段受累<2cm者可经腹手术[5];若发现肿瘤分期较晚,下段食道受累超过4cm者,应选择经胸或经胸腹联合切口。术中注意事项:①经腹手术食管膈肌裂孔位置较深,可应用悬吊拉钩充分显露食管胃结合部,有利于手术操作。②食管长度的判断要在自然状态而不是过度牵引状态下进行,食管下段游离长度不足时,可切断膈下韧带及食管前腹膜,用手指进行食管裂孔扩张并向下牵引胃,可显露食管下段达7~8cm或更多。③注意保护脾脏,术中于脾后方用纱垫垫起,游离脾胃韧带时,切忌牵拉用力过大,以避免损伤脾脏,引起出血。④应用吻合器可使吻合更方便、可靠,然后再将胃壁与膈肌裂孔缝合4~8针,以降低吻合口张力,可减少吻合口瘘的发生。⑤手术结束前,在脾窝和肝下各放置橡胶管1根行腹腔引流,以预防吻合口瘘或腹腔感染。

3.3 手术后并发症的防治

有支气管或肺部疾病、特别是高龄患者,术前要详细了解肺功能情况,应用抗生素及化痰解痉药物雾化吸入,尽可能改善呼吸状况;术后有效排痰、雾化吸入、充分给氧等以保持呼吸道通畅[6];对呼吸道分泌物黏稠不易咳出者可给予纤维支气管镜吸痰,并注意监测血气,防止肺部感染、肺不张等并发症的发生。合并贫血、营养不良或免疫功能低下者,术前给予输注新鲜血液、人体血清白蛋白等营养支持 治疗。有高血压和冠心病患者,术前应用抗高血压、强心及扩张冠状动脉等药物;术后给予有效镇静、镇痛并密切观察输液速度,严防因补液不当导致的心力衰竭及肺水肿。术后要注意监测血糖,对合并糖尿病患者应用微量泵泵入胰岛素,将血糖控制在适当的范围内。同时,术后加强营养、维持水电解质及酸碱平衡以纠正负氮平衡、提高机体免疫力、促进吻合口及切口愈合,可大大降低术后并发症的发生率。

参考文献

陆深泉.胃底贲门癌经腹手术切除46例临床分析[J].中国现代普通外科进展,2012,15(1):51.

邵钦树,叶再元.胃底贲门癌的术式选择[J].中华外科杂志,2014,44(23):1592--1593.

蒋志龙.经腹胃底贲门癌手术术式临床分析(附68例)[J].实用临床医药杂志,2013,12(8):91-92.