针刀不同靶点选择治疗颈源性头痛的临床效果

陆萍 地力木拉提·艾来提 杨敏

[摘要] 目的 观察针刀不同靶点选择治疗颈源性头痛的临床效果。 方法 选取2015年4月～2016年12月江苏省泰兴市第二人民医院针灸科、南京市中医院针灸科及南京市中医院岱山诊疗中心针灸科门诊颈源性头痛患者60例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为针刀1组（以颈肌起止点为进针点）、针刀2组（以颈部2、3、4棘突旁开2 cm处为进针点），各30例。比较两组患者的治疗效果、视觉模拟评分（VAS）及颈痛评分。 结果 与治疗前比较，两组治疗2周以及3个月后VAS评分及颈痛评分均明显下降（P < 0.05）；针刀1组治疗3个月后VAS评分及颈痛评分均较治疗2周时明显下降（P < 0.05）；且针刀1组治疗3个月后患者颈痛评分显著低于针刀2组（P < 0.05）。治疗2周后，针刀1组总有效率为93.3%，针刀2组为90.0%；治疗3个月后，针刀1组总有效率为83.3%，针刀2组为80.0%。两组总有效率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 针刀治疗需要一定的疗程，2周时疗效更好，针刀是治疗颈源性頭痛的可靠疗法，其有效性和安全性得到临床证实，值得临床推广应用。

[关键词] 针刀；颈源性头痛；临床效果

[中图分类号] R246.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（c）-0143-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of different needle-knife target selection in the treatment of cervicogenic headache. Methods Sixty patients with cervicogenic headache from April 2015 to December 2016 in Oupatient Department of Acupuncture and Moxibustion of the Second People′s Hospital of Taixing City， Nanjing Hospital of Chinese Medicine and Daishan Clinical Center of Nanjing Hospital of Chinese Medicine were selected as research objects. The patients were divided into needle-knife group 1 （taking the starting point and dead point of the cervical muscle as the entry points） and needle-knife group 2 （taking the points 2 cm away from 2， 3， 4 cervical spinous as the entry points） according to random number table method， with 30 cases in each group. The treatment effect， visual analogue scale （VAS）， neck pain score of two groups were compared. Results After treatment for 2 weeks and 3 months， the VAS scores and neck pain scores of two groups decreased significantly compared with those before treatment （P < 0.05）， and the VAS score and neck pain score of needle-knife group 1 after treatment for 3 months decreased significantly compared with those after treatment for 2 weeks （P < 0.05）. And the score of neck pain of needle-knife group 1 after treatment for 3 months was significantly lower than that of needle-knife group 2 （P < 0.05）. After treatment for 2 weeks， the total effective rate of needle-knife group 1 was 93.3%， which of needle-knife group 2 was 90.0%. After treatment for 3 months， the total effective rate of needle-knife group 1 was 83.3%， which of needle-knife group 2 was 80.0%. There were no sinificant differences on the total effective rates between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Needle-knife treatment requires a certain course of treatment， and the effect is better on 2 weeks. Needle-knife is a reliable therapy for the treatment of cervicogenic headache. Its effectiveness and safety have been clinically confirmed and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Needle-knife； Cervicogenic headache； Clinical efficacy

颈源性头痛是由颈椎和/或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧或双侧反复头部疼痛为主要症状的一组临床综合征[1-2]，常伴有颈部症状，与颈神经受刺激相关[3]。颈源性头痛虽不是危重疾病，但严重影响患者的生活、工作和身心健康。目前临床上多使用非甾体消炎药、肌松药、三环类抗抑郁药等[4]，服用药物可以缓解症状，但患者易对药物形成依赖性；而对于症状重、病程长的患者单纯使用药物疗效不甚理想，甚者需要手术治疗。因此，研究者逐渐将关注点转向非药物疗法，而本研究采用针刀疗法治疗此症，取得了显著效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年4月～2016年12月江苏省泰兴市第二人民医院针灸科、南京市中医院针灸科及南京市中医院岱山诊疗中心针灸科门诊头痛患者60例，全部患者均患有頸椎病（颈椎X线片或MRI或经颅多普勒检查确诊）。按照数字随机表法将患者分为针刀1组、针刀2组，各30例。其中针刀1组男13例，女17例，年龄30～66岁，平均（46.63±11.05）岁；针刀2组男14例，女16例，年龄30～67岁，平均（47.62±11.46）岁。两组患者在年龄、性别方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参照Sjaastad颈源性头痛诊断标准[5]、国际头痛协会（HIS）的颈源性头痛诊断标准[6]和颈源性头痛国际研究组（CHISC）的颈源性头痛诊断标准[7]中相关诊断标准制订：①颈部活动可诱发头痛；②压迫患侧枕区或高位颈椎区域可诱发头痛；③颈部活动受限；④多伴有患侧颈、肩或臂部等非根性疼痛症状；⑤神经阻滞注射治疗（疼痛可缓解）；⑥多数在枕后起病；⑦在胸锁乳突肌上部存在压痛敏感区域（枕小神经在胸锁乳突肌上部和头夹肌间走行）；⑧麦角胺和曲坦类药物无效；⑨脊髓电刺激有效，吗啡效果欠佳，符合神经性疼痛特点，而非伤害性疼痛特点。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄30～67岁；③受试者停用止痛药物；④同意接受按本方案治疗及追踪观察者。

1.4 排除标准

①脊髓型颈椎病患者；②有颈部外伤史、颈部骨折或手术史、神经功能缺损（如肌无力或脊髓神经反射检查异常）、先天脊椎异常、系统性骨或关节疾病患者；③其他系统疾病引起头痛者；④妊娠或哺乳妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 针刀1组 针刀部位：以颈肌起止点为进针点（枕骨下项线外侧压痛点，寰枢椎棘突和横突后，乳突尖下缘与胸锁乳突肌后缘中点处）。操作：患者俯卧，在颈枕部，寰枢椎棘突和横突后寻找激痛点或硬结、条索处定点。常规消毒，手中针刀的刀口线与脊柱纵轴、肌肉、神经、血管平行，刀体与皮肤保持垂直方向刺入皮下，然后缓慢、匀速地将手中的小针刀刺入，稍作剥离即可；疏通后继续刺入直达骨面，分别沿骨面铲切2～3刀。每周治疗2次，4次为1个疗程，共1个疗程。

1.5.2 针刀2组 针刀部位：颈部2、3、4棘突旁开2 cm处。操作：患者俯卧，颈部2、3、4棘突旁开2 cm处定点。常规消毒，手中针刀的刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮肤保持垂直的方向刺入皮下，然后缓慢、匀速地将手中的小针刀刺入，纵切2～3下，掉转刀口，横切2～3下。每周治疗2次，4次为1个疗程，共1个疗程。

1.6 观察指标

分别记录治疗前和治疗后2周、3个月时的视觉模拟评分（VAS）（将疼痛按程度在0～10 min内进行评分，0分为无痛，10分为最痛）[2]及颈痛量表评分（由9个条目组成，包括疼痛程度、症状持续时间、夜间针刺或麻木感、疼痛对睡眠的影响、对社交活动的影响、搬抬重物、读书/看电视、工作/家务和驾驶的影响。得分越高说明因颈痛导致生活质量越差）[8]。

1.7 疗效判定标准

分别记录治疗后2周、3个月时的疗效，参照《中医病证诊断疗效标准》[9]以及《中药新药临床研究指导原则》[10]进行综合疗效判定。痊愈：疼痛等不适症状全部消失，无压痛点及其他异常体征，颈部活动功能恢复正常，日常工作和劳动无影响；显效：疼痛等异常不适症状明显改善，压痛点等异常体征明显改善，颈部活动功能基本恢复正常，日常工作和劳动不受影响；有效：疼痛等异常不适症状部分消失或改善，压痛点及其他异常体征部分消失或改善，颈部活动功能有一定改善；无效：主要症状与关节活动无明显改善。总有效=痊愈+显效+有效。

1.8 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验，计数资料用例数表示，采用χ2检验及Fisher确切概率法检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者视觉模拟评分比较

两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与治疗前比较，两组治疗2周以及3个月后VAS评分均明显下降（P < 0.05）。且针刀1组治疗3个月时VAS评分较治疗2周时也有明显下降（P < 0.05）。两组治疗后2周以及3个月后VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后颈痛评分比较

两组治疗前颈痛评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗2周及3个月后，两组患者颈痛评分均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05），且针刀1组患者治疗3个月后颈痛评分较治疗2周后也明显降低（P < 0.05）。治疗3个月后针刀1组患者颈痛评分显著低于针刀2组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗2周及3个月后疗效比较

治疗2周后，针刀1组总有效率为93.3%，针刀2组为90.0%；治疗3个月后，针刀1组总有效率为83.3%，针刀2组为80.0%。治疗2周及3个月后两组总有效率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3～4。

3 讨论

颈源性头痛是指由颈枕部及肩部组织的器质性或功能性病损所致的以同侧头痛为主的综合征[1-2]，又称为“神经性头痛”“神经血管性头痛”“枕大神经痛”“耳神经痛”等。现代医学认为颈源性头痛发病机制有以下几种学说：解剖会聚理论[11]、机械压迫和刺激学说[12-3]、肌肉痉挛学说[14]、炎症水肿学说[15-16]。颈源性头痛主要的病理性环节在于枕项部的内外生物力学平衡失稳后引起软组织损害及上颈椎骨关节病变，形成炎性刺激与机械性压迫和卡压[17-19]；其中分布于枕项部的枕大神经、第三枕神经、枕小神经、耳大神经以及枕下三角内的枕下神经、枕动脉、椎动脉受累可引起头痛及枕项部症状[20-21]；这些受累的部位在临床中又常常是压痛敏感的部位，同时也位于肌肉起止点附近。

本研究中针刀1组选择第一颈椎横突点颈侧方进针刀，在乳突下部进刀前一定要摸清骨突，勿往内侧上、下方斜刺，以免损伤椎动脉，主要松解头下斜肌止点及头上斜肌止点；第二颈椎横突点主要松解头后大直肌及头下斜肌起点；枕骨下项线外侧部主要松解头后大直肌和头上斜肌止点；头后大直肌、头上斜肌及头下斜肌围成枕下三角，内有椎动脉，第一、二脊神经通过。此三角病变，可引起椎动脉和第一、二脊神经受累[22]。乳突尖下缘与胸锁乳突肌后缘中点压痛处松解可缓解向同侧耳廓的放射痛（耳大神经）。针刀局部松解减压、解除、缓解颈部各肌肉、筋膜的粘连、挛缩等病理改变，缓解对该区域内枕大神经、枕小神经及血管的卡压，消除其对神经血管的机械刺激，改善局部血液循环，从而恢复局部组织的动态平衡。

针刀2组选择位于椎-基底動脉附近的颈部2、3、4棘突旁开2 cm处作为进针点，源自于中医学“经脉所过，主治所及”的理论，颈部两侧头半棘肌损伤，致头半棘肌痉挛、挛缩、瘢痕、刺激、卡压穿过此肌的枕大神经[22]，出现颈源性头痛，针刀可使针感直达病所，具有行气活血、疏通经络的作用，从而调节椎动脉痉挛，通过对局部穴位感受器的刺激，松解颈部肌肉痉挛，刺激颈部交感神经，反射性地降低了神经的兴奋性，缓解肌肉、动脉的痉挛[23]。因此针刀松解术是当前治疗颈源性头痛的可靠疗法，其有效性和安全性得到临床证实。

本研究结果提示两组患者治疗后头痛及颈痛均有明显缓解，治疗需要一定的疗程，2周时疗效更好；两组治疗后颈痛均较前改善，疗程越长，疗效越好，但临床疗效标准比较无差异。但由于姿势不当如长期低头等动作容易引起复发，因此导致3个月时总有效率较2周时低，但从数据中可以发现痊愈患者数有所增加，且随防时患者也表示无复发，疗效很好。

针刀入路靶点是连接针刀医学理论和临床的纽带，关于针刀入路靶点的定位及选点思路的研究，对针刀治疗疾病有重要的理论和临床指导作用。但如何科学、实用、高效地选择针刀入路靶点，仍缺乏具有科学性、有效性、创新性、安全性、系统性的研究，本研究将优选更佳入路靶点临床治疗方案，提高针刀临床治疗效率，以期推动针刀医学发展。

本研究不足之处为纳入样本数较少，且该病临床复发率高，今后将进一步扩大样本量，继续优化治疗方案，建立相关数据库，为临床治疗提供更多的依据。

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（收稿日期：2018-01-11 本文编辑：张瑜杰）