印度母乳代用品销售管理述评与启示

丁雪， 赵君， 陈永超， 王芳

母乳喂养可以为出生6个月以内的婴儿提供最佳的营养补给及健康保护，而且对于6～12个月龄的婴儿来讲，配合补充食物的母乳喂养是一种针对婴儿最理想的喂养方式，同时，母乳喂养在改善新生儿及儿童的死亡率及发病率上扮演着重要的作用[1]。由于母乳代用品生产商和销售商利用广告、宣传、促销等不恰当的手段诱导婴儿母亲使用母乳代用品，从而放弃母乳喂养[2]，使得许多婴幼儿都得不到最佳喂养。相关研究结果显示，2007-2014年6月龄以下儿童纯母乳喂养率仅为36%[3]。1981年世界卫生组织在第34届世界卫生大会上通过了《国际母乳代用品销售守则》及相关决议(以下简称《守则》)，通过宗旨、范围、定义、宣传和教育、公众与母亲、卫生保健系统、卫生工作者、生产商和销售商的雇员、标签、质量、实施和监督共11项条款对母乳代用品的产品和相关人员提出了明确要求，并要求世界各国根据其社会、法律和经济情况采用适宜的形式履行守则[4]。截至2016年3月，194个报告国家中有135个国家通过立法或其他形式的措施执行了《守则》中的所有或部分条款，仅有39个国家的措施中涵盖了《守则》的全部规定，略多于一半的国家完全禁止了母乳代用品的广告和促销活动；不到一半的国家禁止生产商和销售商向卫生服务机构供应免费或低价母乳代用品；略多于一半的国家禁止向卫生工作者及其家人赠送任何形式的礼品；1/3的国家法律适用范围明确涵盖了12月龄及以上的婴儿产品；不到一半的国家禁止在母乳代用品上宣传其营养和健康功效[5]。印度积极响应《守则》，通过制定法律法规、出台指南性文件等履行《守则》的全部条款，根据相关报告，2005年以来，印度6个月内纯母乳喂养率维持在一个相对稳定的水平，平均在46%左右，2012年为46.8%，6个月内人工喂养率为12.5%[6]。本文通过介绍印度在母乳代用品销售管理方面的主要做法与经验，为我国的母乳代用品销售提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于维普、万方、PubMed、Embase等中外文数据库；世界卫生组织、联合国儿基会、世界银行等国际组织网站；印度政府、卫生、福利和民政等部门相关网站；从卫生行政部门、相关国际组织搜集印度母乳代用品销售管理相关法律和政策法规等方面的电子或纸质资料。

1.2 研究方法

包括文献研究、专家咨询等。文献研究是根据检索策略查找印度母乳代用品销售管理等方面的资料，包括法案、条例、规章、规范性文件、卫生标准；专家咨询是通过专家咨询会、个人访谈等形式就印度母乳代用品销售管理的分析思路、方法和内容等征求卫生管理、妇幼健康、妇幼卫生政策研究、法律法规、儿童营养等领域的专家意见。

2 印度母乳代用品管理概况

2.1 出台法案和实施细则

印度议会分别在1992年和2003年颁布和修订了《母乳代用品、饲瓶、婴幼儿食品生产、供应和分发管理法案》[The Infant Milk Substitutes，Feeding Bottles and Infant Foods(Regulation of Production，Supply and Distribution)Act，IMS Act][7-8]。法案对生产商、销售商的行为进行了一系列规定，禁止母乳代用品的广告宣传，包括通过任何方式给公众造成母乳代用品等同于或优于母乳的印象和信念；禁止分发和供应母乳代用品样品、相关器具等礼品或通过提供任何形式的诱惑进行母乳代用品的促销；禁止接触、联系任何孕妇或婴儿母亲；禁止向除了孤儿院以外的其他人捐赠或分发母乳代用品；禁止根据销售量来计算雇员酬劳或给予奖励；禁止将对孕妇进行产前产后婴儿保健的相关教育作为雇员的工作职责。法案还对母乳代用品的标签、容器、健康教育材料、卫生保健系统的要求、法案的执行和违规行为的处罚做了详细规定，并要求中央政府制定规则来执行法案中的规定，因此，印度中央政府分别在1993年和2003年通过官方公告，颁布和修订了《母乳代用品、饲瓶、婴幼儿食品生产、供应和分发管理条例》[The Infant Milk Substitutes，Feeding Bottles and Infant Foods(Regulation of Production，Supply and Distribution)Rules，IMS Rules]，主要在监管、捐赠或分发、声明细节、标签和容器、宣传材料方面进行了更为详细的规定，使法案的执行更具可操作性。

2.2 成立组织和机构

印度于1991年12月3日成立了母乳喂养促进网络(breastfeeding promotion network of India，BPNI)[9]，它覆盖了致力于通过保护、促进和支持母乳喂养,以提高母亲和儿童健康的机构和个人，奉行“伊诺琴蒂”宣言、《儿童权利公约》《国际母乳代用品销售守则》和《婴幼儿喂养全球战略》(WHO，2002年)中的目标。在母乳喂养和婴幼儿喂养方面，BPNI对政策制定者、管理者和医务工作者进行政策倡导，开展保健服务人员培训和全国母乳喂养和婴幼儿喂养辅导的能力建设，进行社会动员,包括每年世界母乳喂养周的启动工作，以及作为儿童福利的非政府组织对IMS Act执行进行监督。BPNI是世界母乳喂养行动联盟的南亚地区联络点和国际婴幼儿食品行动网络亚洲地区的区域协调办公处，在2005年启动了世界母乳喂养计划(World Breastfeeding Trends Initiative，WBTi)，用于跟踪、评估和监测婴幼儿喂养全球战略执行情况的网络互动工具；2012年又启动了世界母乳喂养成本计划(World Breastfeeding Costing Initiative，WBCi)，为政府和规划者准确制定国家行动计划预算提供支持母乳喂养所需经济资源的全球性评估参考、财务规划和成本工具[10]。

2013年9月24日，印度政府决定重新定位母乳喂养委员会为国家母乳喂养与婴幼儿喂养指导委员会，并建立国家母乳喂养协调委员会，两个委员会分别由妇幼发展部秘书处和妇幼发展部联合秘书处领导，成员中均充分包含了对促进母乳喂养起到重要作用的组织和机构。国家母乳喂养与婴幼儿喂养指导委员会的职责包括:指导、评估母乳喂养和婴幼儿喂养相关政策和措施的制定和实施；分析母乳喂养和婴幼儿喂养的阻碍因素并采取补救措施；评估母乳代用品法案的实施进程并提供改善措施；支持国家母乳喂养协调委员会提出的相关行动计划。国家母乳喂养协调委员会的职责包括协调、整合母乳喂养与婴幼儿喂养相关活动；提供保护、促进和支持母乳喂养与婴幼儿喂养的建议措施；确定促进国家行动计划有效执行的相关问题；审核母乳喂养与婴幼儿喂养的相关问题和计划；确定与母乳喂养促进和母乳代用品法案执行相关的部门、组织和机构等。

2.3 发布指南和规划

印度于2004年发布了《国家婴幼儿喂养指南》(National Guidelines on Infant and Young Child Feeding)[11]，明确了婴幼儿喂养的正确标准和政府、国内与国际组织及其他相关各方的职责和义务。政府的首要职责是在顶层设计层面对改善婴幼儿喂养的重要性进行认可，并在现存政策和规划中整合婴幼儿喂养相关内容，建立有效的国家层面的协调机制。区域和当地政府要在指南的实施中起到重要作用，应将指南纳入全国儿童发展综合服务、生殖与儿童健康计划中，并纳入护理和医学本科课程。

指南中的相关各方包括营养与健康专业机构、非政府组织、婴幼儿食品制造商和分销商、教育机构、大众传媒、儿童看护机构和国际组织。营养与健康专业机构主要提供包含哺乳期生理、纯母乳喂养和持续喂养、辅食喂养、母乳喂养技术支持等课程基础教育和培训。慈善和宗教组织、消费者协会、家庭俱乐部等非政府组织主要提供准确、最新的婴幼儿喂养信息。婴幼儿食品制造商和分销商有义务根据母乳代用品法案和该指南对其市场行为进行监测。大众传媒在传播育儿、儿童保健和婴儿喂养流行观念时应与指南保持一致，通过在印度电视台推出婴幼儿营养特别节目，营造注重营养意识的氛围。国际组织应把婴幼儿喂养放在国际公共卫生议程的重要位置，倡导为指南的普遍实现增加人力、资金和制度资源，并在一定程度上提供额外的资源。国际组织的特殊作用体现在制定规范和标准，支持国家能力建设，对政策制定者进行培训，提高妇幼发展和健康工作者的技能，修正医生、护士、助产士、营养学家、营养师、健康辅助工作者等的相关职前课程，规划、监督爱婴医院计划并将其扩展至妇幼保健机构以外，支持社会动员活动，支持关于营销行为和国际准则的研究。

2005年，印度卫生与家庭福利部的儿童卫生部发布的《印度儿童健康计划》(Child Health Program in India)[12]中，指出了印度建立了政府和所有主要专业机构、各类非政府组织的促进母乳喂养伙伴关系，实施了母乳代用品法案，以及组织了爱婴医院项目、哺乳期诊所和同伴咨询等促进母乳喂养的举措。

2012-2013年，卫生与家庭福利年报(Annual Report 2012-2013 Chapter-5 Child Health Program)[13]中的婴幼儿喂养计划提倡出生1小时内启动纯母乳喂养直到6月龄；6月龄开始及时添加辅食并持续母乳喂养到2岁。2013-2014年，卫生与家庭福利部年报(Annual Report 2013-2014 Chapter-5 Child Health Program)[14]中表示，通过公共卫生系统开展促进母乳喂养和婴幼儿最佳喂养方法的活动是儿童健康项目的一个重要干预领域。婴幼儿最佳喂养方法可以通过与卫生系统妇幼保健的多重合作进行推进。借助家庭儿童保健的规定，让社区卫生工作者进行家庭儿童保健时向产妇和新生儿提供婴幼儿喂养(infant and young child feeding，IYCF)指导。乡村健康与营养日、常规免疫的推广活动，以及社区层面的婴幼儿疾病管理都是提供婴幼儿喂养信息和咨询的切入点。儿童卫生部门发布了国家性的操作指南，提供了国家计划和实施的一系列活动中最适用于当地的选择，明确指出将促进婴幼儿喂养与妇幼保健工作合作的多种机会，并确定了机构和社区层面的卫生服务提供者可以采取的关键措施。

3 经验

3.1 通过立法的形式管理母乳代用品

为响应《国际母乳代用品销售守则》的颁布，保护和促进母乳喂养，许多国家以其为依据，制定了适用于本国母乳代用品管理的规范性文件，印度规范性文件的种类是法律。印度议会颁布和修订了《母乳代用品、饲瓶、婴幼儿食品生产、供应和分发管理法案》，同时也出台了一系列的制度来保障法案的有效落实，这在一定程度上加强了该国母乳代用品的管理，促进了母乳喂养。

3.2 将促进母乳喂养纳入国家健康计划

印度卫生与家庭福利部发布的《印度儿童健康计划》中有促进母乳喂养的举措，包括建立政府、专业机构和非政府组织的促进母乳喂养伙伴关系，实施母乳代用品法案，组织爱婴医院项目，建立哺乳期诊所和同伴咨询等，这些举措都为该国促进母乳喂养奠定了基础，营造了良好的氛围。

3.3 利用母乳代用品监管组织和母乳喂养促进组织等加强管理

由于对母乳代用品质量的监管和母乳喂养的指导需要较高的专业性，卫生保健系统在母乳代用品管理、促进母乳喂养方面发挥着重要的作用。印度IMS Act和IMS Rules的执行主体是根据《预防食品掺假法案》第九条任命授权的食品检查员，均为当地卫生行政部门或医学专业毕业，并且接受过至少一个月的食品检查和采样工作培训的卫生官员。建立由政府高层支持的相关人力和国家体系，发挥政府职能，汇集多部门力量，可以有效推进母乳代用品的规范管理、提高母乳喂养率的相关措施的落实。印度政府建立了国家母乳喂养与婴幼儿喂养指导委员会与国家母乳喂养协调委员会，其成员均充分包含了对促进母乳喂养起到重要作用的组织和机构。印度成立了母乳喂养促进网络，覆盖了致力于通过保护、促进和支持母乳喂养，以提高母亲和儿童健康的机构和个人。活跃的母乳喂养相关非政府组织利用其权威性、公益性、民间性等特点，通过提供多样化的公共服务，在卫生保健人员能力建设、提高公众母乳喂养意识和能力、监督企业执行母乳代用品管理法规等方面发挥着积极作用，是保护和促进母乳喂养工作组织体系不可缺少的组成部分。

4 启示

4.1 做好顶层设计，修订和完善母乳代用品管理相关法律法规

相关部门要制定计划，从国家层面做好顶层设计，结合新修订《广告法》中的相关规定，加快修订和完善《母乳代用品销售管理办法》，尤其是增加各项条款的可操作性。清晰界定母乳代用品的定义及规制的产品范围，明确母乳代用品管理相关机构和人员的职责和义务。

4.2 加强监管，构建和完善母乳代用品管理组织体系

明确母乳代用品监督管理机构，可以由政府行政部门承担，也可以由政府成立专门的监管小组，并明确其监管权利和范围。加强与食品药品监督部门、工商管理部门、消费者协会等多个部门的协作，明晰各部门的职责和权限，加强监管。大力支持非政府组织的发展，利用其在政府、公众、企业三者间的中间地位和沟通协调功能，规范母乳代用品市场。

4.3 创新宣传形式，加大宣传力度

在采用传统媒体的同时，顺应移动互联网的发展，利用社交网络平台、社交通信服务、电子杂志等新媒体，对母乳喂养的优越性、婴幼儿喂养策略及相关法律法规中的规定进行科普宣传，以提高公众对母乳喂养的认识。

[1] Lessen R，Kavanagh K.Position of the academy of nutrition and dietetics：promoting and supporting breastfeeding[J].J Acad Nutr Diet，2015，115(3)：444-449.

[2] Brady JP.Marketing breast milk substitutes：proble-ms and perils throughout the world[J].Arch Dis Child，2012，97(6)：529-532.

[3] World Health Organization.Infant and young child fe-eding[EB/OL].[2016-04-21]http：//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs342/en.

[4] 第34届世界卫生大会组委会.国际母乳代用品销售守则(1981年)[EB/OL].[2016-04-21].http：//www.zaojiao.com/2010/1024/301687.html.

[5] WHO，UNICEF，IBFAN.Marketing of breast-milk s-ubstitutes：National implementation of the international code Status Report 2016[R].Geneva：World Health Organization，2016.

[6] National Institute of Public Cooperation and Child Development，Breastfeeding Promotion Network of India.World Breastfeeding Trends Initiative(WBTi)India Report 2012[R].New Delhi：National Institute of Public Cooperation and Child Development，2013.

[7] Government of India.Parliament in the Forty-third year of the Republic of India.The Infant Milk Substitutes，Feeding Bottles and Infant Foods(Regulation of Production，Supply and Distribution)Act[Z].Government of India,1992.

[8] Government of India.Parliament in the Fifty-fourth Year of the Republic of India.The Infant Milk Substitutes，Feeding Bottles and Infant Foods(Regulation of Production，Supply and Distribution)Act，1992 as Amended in 2003[Z].Government of India,2003.

[9] Anon.Breastfeeding Promotion Network of India[EB/OL].[2016-04-21].http：//www.who.int/pmnch/about/members/database/breastfeeding_promotion/en/

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[11] Ministry of Women and Child Development(Food and Nutrition Board)Government of India.National Guidelines on Infant and Young Child Feeding[Z].Government of India,2004.

[12] Ministry of Health and Family Welfare Government of India.Child Health Program in India[Z].Government of India,2005.

[13] Ministry of Health and Family Welfare Government of India.Annual Report 2012-2013 Chapter-5 Child Health Program[R].India：Ministry of Health and Family Welfare Government，2014.

[14] Ministry of Health and Family Welfare Government of India.Annual Report 2013-2014 Chapter-5 Child Health Program[R].India：Ministry of Health and Family Welfare Government，2015：60-68.