王亚平治疗痛风的临床思路※

● 程炼骅 王亚平

现代医学认为，痛风是由于单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的关节疾病，与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、尿酸盐肾病和尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。一般认为，痛风常以反复发作的急慢性关节疼痛为主要临床表现，旧称“白虎历节”“痹病”和“痛风病”等[1]，近代医家提出“浊瘀痹”病名[2]切合临床实际。上海市第四人民医院主任医师王亚平乃首届全国优秀中医临床人才，上海市基层名老中医专家传承研究工作室导师，上海市中医肝病重点学科学科带头人，临证三十余年，擅治痛风等代谢类疾病，曾随朱良春先生学习，诊治痛风病尊崇朱良春等名家学术经验，研习临诊颇有心得，现将其临证经验介绍如下。

1 浊瘀互结，久而成痹

据古代文献对痛风的记载显示，古人认为痛风的发生原因往往与“风”“湿”“痰”“火”四个因素有关，现代中医往往认为痛风主要是由于湿热蕴结于筋骨，不通则痛，治疗主要以清热利湿、通络止痛为主。近年王亚平主任医师在学习继承朱良春先生临床经验中深受启发，认识到痛风的发病机制往往与“浊”“湿”“瘀”“热”有关，而脾肾不足则是发病的基础。

痛风病虽“症似风而本非风”，朱良春先生谓之“乃浊毒瘀滞使然，感受寒湿是其诱因，浊瘀互结才是痛风发生的主要因素。湿邪是由外湿与内湿共同形成，湿浊困遏经络，不得泄化，主要与脾肾功能失调有关。若湿浊逆留且积滞于血脉则变为浊瘀，浊瘀流注于筋骨，于是关节肿胀、疼痛，屈伸不利。浊瘀蓄积，化腐成毒，则形成痛风性结节，关节畸形”[3]，凡此种种，皆由浊毒瘀滞为患。因此，朱良春先生基于对经典及丹溪痛风学说的深刻理解，在长期临床实践中提出“浊瘀痹”病名，内涵深刻，见解独到，临床实用。

先天禀赋不足或后天喜食肥甘厚味之品，脾肾运化功能失健，水谷精微成为浊瘀，淤积于体内，气血运行失常，浊瘀又可以伤及脾肾功能。这样导致互为因果，相互作用，陷入恶性循环之中。脾肾失健正是痛风长年累月多次发作，病情缠绵难愈的内在原因。

2 辨证辨病，继承名方

治疗痛风以泄浊化瘀，调补脾肾，通络止痛为主。泄浊化瘀，荡涤污垢，不但能让关节缓急止痛，而且能够排泄和降低尿酸；调益脾肾，正本清源，从根源上防止或杜绝浊瘀毒进一步的产生和发展，从而抑制和减少尿酸的生成。

王亚平主任在学习朱良春先生诊治“痛风病”经验基础上，不断探索实践，以泄浊化瘀为主法，逐步形成有效的治疗方法，并拟订协定处方“化浊定痛方”，组成：土茯苓、粉萆薢、桃仁、赤芍、威灵仙、薏苡仁、泽泻、忍冬藤、虎杖、徐长卿。方中重用土茯苓30g，粉萆薢30g，取土茯苓解毒化浊利湿之功，萆薢善利湿浊而舒筋络，两药为治疗痛风要药，可迅速消除症状；桃仁、赤芍活血化瘀，推陈致新；薏苡仁、泽泻健脾利湿，加速泄浊瘀毒；威灵仙通络止痛；徐长卿善于祛风止痛，解毒消肿，和血通络；忍冬藤清热解毒，疏风通络止痛；虎杖清热解毒，散瘀止痛。

王亚平主任还注重患者饮食起居调护。他认为痛风发作的主要病机是湿浊瘀滞于经络关节筋骨，且此湿浊邪气，不仅受外界邪气的影响，更和患者的饮食不节有关。正如《中藏经》所言：“肉痹者，饮食不节、膏粱肥美之所为也。”《巢氏病源》云：“肾气通于阴，津液下流之道也。若饮食不节，喜怒不常，虚实不调则脏腑不和……”因此，饮食不节、起居不慎等因素和本病密切相关。进食辛辣肥厚、生冷油腻之物或过度辛劳往往诱发病情，甚至导致患者的病情复发或加重。王亚平主任在诊治痛风病的过程中，强调饮食调摄，应以易消化、清淡的食物为主，忌食豆类、海鲜等辛辣肥厚、生冷油腻高嘌呤食物，严格控制肉禽鱼类，应多饮水、畅二便。教育帮助患者改变饮食习惯，建立良好的生活习惯，如戒烟戒酒、进食清淡低嘌呤的食物、积极参加各类适合自己的体育活动。这些饮食起居调护对本病的治疗和预防复发有着积极作用。

3 验案举例

例1 孙某，男，31岁。2015年6月5日初诊。因“足第一跖趾关节反复疼痛5年，加重1周”就诊。5年前因饮食不节出现足第一跖趾关节疼痛，至仁济医院就诊，诊断为“痛风”。患者5年内足第一跖趾关节疼痛反复发作，发则口服布洛芬缓释胶囊1～2粒，1天2～3次，症状略有缓解。1周前因公司应酬后出现足第一跖趾关节红肿热痛，至岳阳医院查血尿酸519μmol/L。现用别嘌醇0.2g，tid，po。患者因害怕长期服用止痛药的副作用，遂来求治于中医。刻下：形体偏胖，足第一跖趾关节红热肿胀，口干口苦，尿黄，纳可，二便调，夜寐少安。舌红苔黄腻，脉弦滑。证属浊瘀互结，经脉不利，治拟泄浊化瘀，通络止痛。拟方如下：土茯苓30g，粉萆薢30g，薏苡仁30g，泽泻12g，威灵仙30g，忍冬藤15g，虎杖30g，桃仁15g，徐长卿10g，柴胡10g，黄连3g，半夏10g，附子3g(先煎)，酸枣仁15g，灵磁石30g(先煎)。7剂，水煎服，每日2次，每次200mL，外敷金黄膏适量，每日1次。嘱患者平时注意节饮食，慎起居，畅情志。

2015年6月12日二诊：足第一跖趾关节肿胀较前好转，仍口干口苦，尿黄，纳可，二便调，夜寐少安。舌红苔黄腻，脉弦滑。需加强活血化瘀，推陈致新。原方加赤芍30g，决明子30g。14剂，水煎服，每日2次，每次200mL。

2015年10月23日三诊：患者足第一跖趾关节无肿胀疼痛，行走自如，偶有口干口苦，尿黄，纳可，二便调，夜寐安。舌红苔薄黄，脉弦滑。复查生化示血尿酸488μmol/L。遵前法，前方续进。14剂，水煎服，每日2次，每次200mL。

例2 陈某某，男，60岁。2016年2月26日初诊。因“双膝关节红肿疼痛伴行走不利3年，加重1周”就诊。3年前因受寒后出现双膝关节红肿疼痛，行走不利至同济大学分院就诊，诊断为“痛风”，查血尿酸达964μmol/L，双膝X线片示：右膝关节退行性改变，痛风结石形成。经别嘌醇降尿酸、双氯芬酸钠缓释片抗炎止痛治疗后，红肿消退，血尿酸降至564μmol/L。患者为求进一步诊治，遂来就诊。刻下：形体肥胖，双膝关节红肿疼痛，无肤温升高，行走不利，纳可，二便调，夜寐尚安。舌红苔白腻，脉细滑。证属痰瘀互结，治拟化痰祛瘀止痛。拟方如下：土茯苓30g，泽泻12g，薏苡仁30g，威灵仙30g，忍冬藤15g，桃仁15g，虎杖30g，徐长卿10g(后下)，粉萆薢30g，泽兰18g，川牛膝15g，川芎12g，桂枝15g，党参15g，橘红10g，砂仁6g(后下)。7剂，水煎服，每日2次，每次200mL。嘱患者平时注意节饮食，慎起居，畅情志。

2016年3月11日二诊：双膝关节疼痛较前好转，仍有关节红肿，行走不利，纳可，二便调，夜寐安。舌红苔白腻，脉细滑。遵前法，前方加鸡血藤15g、豨签草15g、地龙10g。14剂，水煎服，每日2次，每次200mL。

2016年9月9日三诊：双膝关节疼痛已减，无红肿，无行走不利，纳可，二便调，夜寐安。舌红苔薄白，脉细。复查血生化示尿酸420μmol/L，白细胞6.3×109/L，血沉11mm，TG1.44μmol/L，遵前法，前方去地龙。14剂，水煎服，每日2次，每次200mL。

参考文献

[1]熊曼琪，邓兆智.内分泌专病与风湿病中医临床诊治[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：451.

[2]王亚平.朱良春对丹溪痛风学说的发展创新[J].中国中医药报，2006-7-24

[3]朱婉华，顾冬梅，蒋 恬，等.浊瘀痹——痛风中医病名探讨[J].中医杂志，201l，52(17)：1521-1522.