老年银屑病临床特点和治疗管理

孙颖 郝阳阳 张梁宇 王翔 陈杨

313000浙江湖州，安徽医科大学解放军九八临床学院 解放军第九八医院皮肤科（孙颖、郝阳阳、张梁宇、陈杨），药械科（王翔）

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，年龄因素对银屑病的表现和治疗有一定影响，老年银屑病患者有不同于其他年龄段银屑病的特点，多种合并症会成为重要的问题。现就老年银屑病的流行病学、临床表现、治疗管理概述如下。

一、流行病学

1.发病率：老年银屑病确切的发病率和患病率尚无文献报道［1］。调查表明，真菌感染、银屑病、过敏性皮炎是波兰老年人最常见的皮肤病［2］；丘疹鳞屑性疾病是坦桑尼亚老年人第二大常见皮肤病，其中银屑病占丘疹鳞屑性疾病50%［3］。新发银屑病患者中60～69岁患者占13%，且随着人口老年化呈上升趋势［4］。

2.发病年龄：银屑病发病年龄有两个高峰：15～25岁和50～60岁［5］。发病高峰年龄因调查人群不同结果有差异，Potts和Hurley［6］报道，银屑病发病以20 ～ 24岁为高峰，随着时间推移呈逐渐下降的抛物线。另有学者指出，银屑病发病高峰年龄为60～69岁，并占银屑病患病总人数1.13%［7］。Kwon等［4］将银屑病分为三型：早发型＜30岁、中发型30～＜60岁、迟发型≥60岁，迟发型银屑病是指初次诊断银屑病年龄为≥60岁。法国一项多中心研究调查了2 210例成人银屑病，发现＞70岁银屑病患者占9.5%，其中2.7%是70岁以后初次发病，并定义为特别晚发型［5］。

3.老年银屑病：老年银屑病患者多数是从青少年或中年时发病、反复迁延而来，即由早发、中发型银屑病患者延续至老年；另一部分为迟发型银屑病，即初次诊断银屑病时年龄≥ 60周岁，占银屑病患者总人数约3.2%～13%［4，8］。研究表明，早发型、中发型和迟发型银屑病患者阳性家族分别为30.7%、18.4%和9.3%。迟发型银屑病患者阳性家族史较另两型患者低，可能与人类白细胞抗原（HLA）亚型Cw6有关［6］。

二、临床特点

1.老年皮肤生理特点：老年表皮变薄，细胞再生能力下降，对外界刺激抵抗力降低，同时皮肤脆性增加，修复能力差，免疫功能下降，使其皮疹在临床表现方面有别于其他年龄患者。皮肤干燥是老年患者皮肤常见问题，过度干燥导致瘙痒，继而搔抓破坏皮肤屏障，造成表皮细胞更替加快和皮损扩散。

2.老年银屑病临床表现：以轻中度慢性斑块型为主，男性多见，好发于头皮，反向型较常见。皮损以斑块状为主占82.1%，脓疱性6.2%，红皮病性4.7%，其他7%，其中红皮病性银屑病男性多于女性。老年患者皮损累及部位头皮占36.8%，四肢占19.3%，手足占16.8%，肘膝关节占14.3%，面部占9.2%，躯干占4%，头皮皮损增加，躯干部位相对减少［4，6，9］。肥胖或长期卧床老年患者间擦部位皮肤摩擦、出汗以及大小便失禁等引起皮肤炎症，导致腋下、臀部、腹部沟、乳房下等皱褶部位形成反向银屑病增多，老年患者由于常戴眼镜及助听器使得相应部位容易出现皮损，系同形反应所致［5⁃6］。

关节病性银屑病（PsA）约占银屑病总人数6%～42%［10⁃11］，目前尚无老年患者人数的确切资料。美国以人口为基础研究发现，PsA在≥65周岁人群中占20%［12］。PsA可伴发关节和皮肤外表现，如前葡萄膜炎，伴有指甲改变15.5%［6，10］。老年银屑病甲损害通常表现为甲凹陷、横脊、白甲、增厚、脆裂、油滴样变、甲分离、甲下角化过度、甲下线状出血。有文献提示，甲银屑病对老年身体功能影响较大，但也有学者认为甲银屑病对老年负面影响较小，与其他年龄段并无明显差异［13⁃14］。

3.老年银屑病合并症：银屑病相关合并症有27种［12］，其中银屑病与心血管疾病、皮肤相关疾病、造血相关疾病、消化系统疾病、精神疾病、内分泌疾病等有较强相关性［7，15⁃16］。相对于其他慢性疾病，＞40岁银屑病患者更易合并代谢综合征，合并代谢综合征银屑病患者患病周期更长［12，17］。

Weinberg等［18］统计发现，老年银屑病合并症中高血压67.6%，血脂异常59.9%，糖尿病67.6%，动脉粥样硬化23.5%，肥胖9.3%，银屑病关节炎9.4%，抑郁17.1%，肾脏疾病9.8%，肝脏疾病5.1%，炎症性肠病1.2%。年轻的重度银屑病患者（约20岁）在以后可能面临更大的心血管疾病风险甚至心肌梗死，老年人银屑病在高血压、糖尿病、血脂异常及心血管疾病方面发病率较年轻人高［12，15］。70%老年银屑病患者较健康人群更易患非酒精性脂肪性肝炎，原因尚不清楚［12］。

4.老年银屑病患者与非老年银屑病患者比较：Napolitano等［1］研究了502例老年与非老年银屑病患者的差异，＞65岁老年组及≤65岁非老年组平均发病年龄分别为47.2岁、31.6岁，早发型分别占16.7%、78.1%，差异均有统计学意义。年轻患者银屑病皮损面积及严重度指数（PASI）常＞20，老年组PASI在10～20占56%，非老年组占42.2%，两组无差异。PsA分别占36.9%、40.7%，两组差异无统计学意义。老年组合并高血压、血脂异常和糖尿病显著多于非老年组，而年轻患者肥胖更常见。非老年组较老年组更倾向采用生物制剂，分别为62.6%、34.7%。在治疗方面，老年组常用阿维A，非老年组常用环孢素治疗；另有25.4%老年患者仅局部治疗，与非老年组2.5%相比差异有统计学意义。同时两组各15例中重度斑块状银屑病皮损CCL⁃20、β防御素2（HBD⁃2）、结合珠蛋白（Hpt）、干扰素α、白细胞介素（IL）⁃1β、IL⁃8、IL⁃23 A、IL⁃33、IL⁃36γ、转化生长因子β、肿瘤坏死因子α、S100A7和血管内皮生长因子的基因表达，两组比较差异均无统计学意义。

三、治疗

1.治疗原则：治疗方案选择主要考虑病情严重程度、累及皮损面积及部位、患者主诉症状及皮肤外表现。因老年在年龄、药代动力学、系统疾病、并发症、感染风险及多重用药等方面的复杂性，治疗上以外用药物为主，中重度患者可外用药物联合物理治疗或者系统治疗。

2.外用药：是治疗老年银屑病患者一线疗法，老年患者因身体功能、经济能力等各种原因依从性较差，仅50%～60%患者能按医嘱用药［6］。老年银屑病患者皮疹常累及腋窝、臀沟、腹股沟、乳房下等部位，尤其是肥胖或卧床不起患者，应谨慎外用中效至强效糖皮质激素，同时长期外用面积超过10%将引起全身或局部不良反应，在老年中更容易引起紫癜、毛细血管扩张、反弹现象、皮肤感染及皮肤萎缩等。发生在面部、腋窝及阴囊等部位的皮损可选用钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司，吡美莫司）［7，19］。维生素D类似物如卡泊三醇软膏，应用超过30%体表面积可能增加高钙血症风险。对于较厚顽固性斑块，水杨酸可增加渗透性及清除表面污垢，他扎罗汀用于斑块状皮损，可引起干燥，有一定刺激性［6］。煤焦油可抑制DNA合成减少角质形成细胞增生，起效较慢，12周以后的功效与维生素D类似物相当［19］。外用药物可作为老年银屑病患者持续或者间断使用的一线疗法，通过间断使用减少药物不良反应或者以润肤剂持续使用达到控制疾病的目的［20］。

3.系统用药：老年人各器官生理功能下降，影响药物吸收、分布和代谢，体内脂肪增多水分减少，导致水溶性药物血浆峰值升高、脂溶性药物分布容积增大，最重要的药代动力学改变是肾脏排泄能力下降［21］，故系统给药需谨慎。随着肌酐清除率下降和年龄增大，甲氨蝶呤（MTX）用量应相应减量。有文献报道，MTX系统性用药可以减少银屑病患者心血管疾病的发生［15］，因此，无严重肾功能不全的中重度银屑病必要时可考虑应用MTX。应用阿维A时应注意高血脂，监测肝酶等生化指标。环孢素目前作为老年银屑病患者的二线用药，在达到疾病控制剂量后逐渐减量，因其肾毒性最好采用间断治疗［7，21⁃22］。研究表明，年轻患者与老年患者使用生物制剂治疗PASI75差异无统计学意义；生物制剂疗效较好且不良反应发生率低，老年人使用生物制剂并不加大药物整体不良事件的风险，但严重不良事件更常见，间歇性使用可以减少不良反应发生，依那西普可用于老年银屑病患者的治疗，老年患者使用优特克单抗超过1年安全有效［1，23⁃25］。

4.物理疗法：包括光疗和高压氧疗法。长波紫外线与补骨脂素联用（PUVA）治疗银屑病对于掌跖、顽固性或全身泛发性银屑病疗效显著，对银屑病甲效果良好。308 nm紫外线穿透力较强，最深可穿透达1.5 mm真皮浅层，适用于顽固性、斑块状银屑病患者。LED紫外光特别适合于轻、中度患者治疗以及作为系统药物治疗的辅助治疗，常用于家庭光疗中。由于光疗地点的限制，老年患者很难独自定期前往医院光疗，同时还需要评估老年患者是否有足够的体力站立2～25 min［6⁃7，24］。高压氧是一类通过增加血液中氧含量而促进疾病康复的物理疗法，具有控制血糖、调节血压、降低血液黏稠度、调整血脂紊乱、改善胰岛素抵抗等功效，从而降低老年代谢综合征危险因素水平［26］。高压氧治疗银屑病等皮肤病已经取得较好的疗效［27］，Butler等［28］报道1例55岁男性寻常性银屑病患者，全身皮疹泛发，接受高压氧治疗，每次90 mim，每日1次，5 d为1个疗程，停用外用药，6个疗程后，红斑、鳞屑和瘙痒明显减轻，治疗15个疗程皮损进一步改善。

四、管理

1.对瘙痒的管理：干燥引起的瘙痒是老年患者的常见症状，搔抓诱发新皮疹，老年头皮银屑病由于自身涂药不便使治疗变得困难［2］。由于老年皮肤组织中神经酰胺、角膜间细胞脂质层成分和天然保湿因子减少，使得皮肤干燥，干性皮肤诱发瘙痒，导致生活质量下降。润肤剂在修复皮肤屏障功能、补充水分的同时还可以发挥抗炎、恢复正常表皮分化的作用。已证明含有尿素和神经酰胺的润肤剂能减轻瘙痒，可有效替代长期糖皮质激素治疗［20，29］。

2.对合并症的管理：老年银屑病患者由于合并症多，需要多种药物联合使用，药物相互作用可能诱发和加重银屑病，应全面评估患者的身体状态，生命体征监测，每日2次，特别是高血压、肝肾功能不全，白细胞、红细胞、血小板减少、高血脂、电解质紊乱是系统治疗的禁忌证。正确认识和管理银屑病并发症的风险能改善生活质量，延长寿命。肥胖可使银屑病治疗复杂化，虽然心血管风险主要来自于肥胖，银屑病对心肌梗死和冠状动脉钙化具有独立风险，30%银屑病患者超敏C反应蛋白升高，超敏C反应蛋白可作为心血管危险的预测因子［6］。

3.其他：最近一项调查显示，1/3银屑病患者对自身疾病不够重视，错过治疗先机，不能有效管理心身健康［16］。相对于肿瘤、高血压、关节炎、抑郁症、糖尿病和心血管疾病，银屑病患者有更大的身体和心理负担［12］，银屑病主要症状是瘙痒，其次为不适感和疼痛。中重度银屑病影响患者生活质量，复发次数越多生活质量等级越低，心理或社会生活上障碍导致心理-社会功能紊乱。＞50岁患者尤其期望睡得好、痛苦小、不良反应少，由于治疗经济负担影响老年患者生活质量，故老年银屑病患者较年轻患者精神压力大［30］，＞55岁银屑病患者抑郁及焦虑症状较其他年龄患者更常见［31］。因此，对老年银屑病患者进行心理疏导与管理显得尤为重要。

五、结语

银屑病是终身性疾病，如何管理老年银屑病人群成为一个新的课题。银屑病在老年患者的治疗目的是减轻痛苦、缓解情绪。通过积极有效的方法，阻止炎症发展、病情恶化和合并症的发生。针对老年银屑病患者的特点，我们认为外用药联合高压氧疗法可作为治疗老年银屑病及合并症的理想选择之一，可通过积累病例或多中心随机对照试验以验证其疗效及安全性。