临 界 点

《泰坦尼克号》（图1）一直被认为是一部爱情史诗般的电影，1997年出品，至今整整20年了。这部影片最感人的就是穷画家Jack与贵族出身的Rose之间的旷世爱情故事。不过或许是因为这份爱情太罕见，引来一些质疑：仅仅3天邮轮上短暂的邂逅，Jack就以生命相许，为了让Rose活下去，Jack永远地留在了那片冰海中……这样的爱情在现实生活中真的会发生吗？

图1 电影《泰坦尼克号》

最近陪夫人听了一位艺术评论家的网络课，恰好也是讲《泰坦尼克号》的爱情故事。不过这位评论家是从艺术的角度解读Jack与Rose的爱情，并且分析了他们爱情的基础。他是这样解读的：富家少女Rose生活在贵族阶层，但是却对贵族生活中所充斥的虚伪与做作极为厌恶，她渴望自由，渴望阳光、真实的生活。Rose喜爱艺术，但是与当时的贵族圈格格不入的是，Rose欣赏的是在当时颇为另类的毕加索的作品。在泰坦尼克号启程的1921年，仅仅29岁的毕加索并不为贵族社会所接受。而Rose偏偏喜欢毕加索的《亚威农的少女》等描写底层人民生活的作品，因为这些画作让Rose感受到了一种真实、自由的力量。而Jack也是一位文艺青年，尽管是个穷小子，却对艺术有着独到的理解。而Rose在看到Jack的画作那一刻起，就被Jack的作品所吸引，她从Jack的作品中读到了她所梦寐以求的东西。他们有着共同的审美，甚至在看到Rose房间中莫奈的那幅《睡莲》（图2）时，他们的感受都如此相同。Jack与Rose都追求自由、真实和快乐的生活，而这恰恰弥合了他们之间阶层的差距，让他们在艺术品位与艺术情怀上产生了共鸣。这是一种心灵的沟通，他们像珍视艺术一样珍惜着彼此……3天的时间，几十个小时，但是两个年轻人却真实地相爱了，这是抛开了阶层与物质的爱情！评论家的解读非常独到，让人印象深刻，而还原电影中这些被忽略的细节，也让两位主人公的爱情故事更加令人回味。

图2 莫奈的《睡莲》

从电影的感性回归思维的理性，其实很多看上去匪夷所思的所谓“奇迹”，如果仔细探究，都是有内在的必然的，他们一定是因果相关的。

脑血管病治疗中这种看似突变的奇迹不断重演。2013年，4个大型临床试验证实急性缺血性卒中早期动脉内取栓无效，机械血管开通治疗阴霾重重，前途无望。2年之后的2015年，另外4项临床试验冲破阴霾，证实在静脉治疗基础之上增加取栓治疗可以改善患者3个月预后，取栓治疗的春天来到人间。这个历史大转折（图3）的背后一定有它的必然性，其中取栓装置改进和临床研究设计方法的优化是主要原因。

图3 急性缺血性脑血管病血管内治疗的历史转折（图片来源于作者）

表1 合并卵圆孔未闭的缺血性脑血管病经皮封堵治疗的临床试验

2017年在缺血性脑血管病二级预防中历史大转折的神话再次上演，神话发生于合并卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）的缺血性卒中是否需要经皮PFO封堵治疗。2012年和2013年在NEJM发表了3项相关的临床试验（RESPECT、CLOSURE1和PC），结果显示给予伴有PFO的缺血性卒中封堵治疗对卒中二级预防无效，临床实践无所适从。尽管有人指责试验设计的缺陷和样本量的不足，但是3个试验的结果高度一致，在没有新的临床试验公布之前，临床指南依然不推荐对合并PFO的缺血性脑血管病患者常规实施封堵治疗。临床医生在期待新的设计更为合理的临床试验，期待着历史的转折点。

2017年，PFO的治疗迎来了伟大的历史转折，NEJM发表了3项临床试验的结果，包括RESPECT的延长随访、REDUCE和CLOSE，3项试验采用了比2012和2013年3项临床试验更长的随访时间，获得了更多的临床结局事件，统计结果出现惊天大逆转，3项试验结果一致证实封堵治疗对二级预防有效[1-4]（表1）。

对于3项新的临床试验仍然存在争议，3项阳性结果的试验会不会是偶然现象，是数字的巧合？被指责的设计缺陷包括：选择治疗的时间窗过宽，不是卒中复发的高峰时间窗；研究对象的样本量仍显不足，不是一般二级预防应该有的样本量；对照药物治疗不是同一的方案。

图4 卵圆孔未闭封堵治疗的历史征程（图片来源于作者）

图5 哈佛大学神经内科教授Allan H.Ropper

但是无论如何，增加这3项试验之后的荟萃分析得到的是一个阳性结果，为了这个结果，人们等待了漫长的17年（图4）。在漫长的等待中，失败只是最终胜利必须经历的过程，而成功是失败基础上的必然。行外人看到的是突变的瞬间，而行内人悟到的是其中必然的规律。这个历史转折到来的背后，是无数智慧的凝聚和外人难以理解的付出。

在评价这3个临床试验的意义时，哈佛大学Allan H.Ropper教授（图5）用了一个非常情绪化的词语，这3个实验是脑血管病PFO封堵治疗的转折点、临界点或引爆点（tipping point）[5]。而临界点的到来是内部不断积累的能量达到一定程度换来的奇妙时刻，从瞬间变化中剖析背后的积累才能理解这个结果的必然性。

让我们积累能量，迎接脑血管病临床实践下一个临界点的到来。

[1] FARB A，IBRAHIM N G，ZUCKERMAN B D. Patent foramen ovale after cryptogenicstrokeassessing the evidence for closure[J]. N Engl J Med，2017，377（11）：1006-1009.

[2] MAS J L，DERUMEAUX G，GUILLON B，et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs.antiplatelets after stroke[J]. N Engl J Med，2017，377（11）：1011-1021.

[3] SAVER J L，CARROLL J D，THALER D E，et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke[J]. N Engl J Med，2017，377（11）：1022-1032.

[4] SØNDERGAARD L，KASNER S E，RHODES J F，et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke[J]. N Engl J Med，2017，377（11）：1033-1042.

[5] ROPPER A H. Tipping point for patent foramen ovale closure[J]. N Engl J Med，2017，377（11）：1093-1095.