肝素封管和生理盐水封管在白血病患儿植入静脉输液港中效果比较

王翠 曹婷婷 赵博

[摘要] 目的 比较肝素封管和生理盐水封管在白血病患儿植入静脉输液港中的效果。 方法 采用方便抽样法抽取2015年12月～2017年3月在首都儿科研究所附属儿童医院血液肿瘤科住院的40例白血病患儿，按照时间顺序通过赛丁格技术在外科经右颈内静脉植入静脉输液港；前20例为实验组，后20例为对照组。实验组先10 mL生理盐水在每日输液结束后进行脉冲封管，再采用5 mL生理盐水正压封管。对照组采用常规方法，先使用10 mL生理盐水脉冲冲管，再使用5 mL肝素盐水（10 U/mL）正压封管。观察两种方法封管后输液港在导管堵塞方面是否存在差异。 结果 在连续输液期间，两组的患儿导管堵塞发生率差异无统计学意义（P ﹥ 0.05）。 结论 在连续输液期间，每日只使用生理盐水为植入静脉输液港的白血病患儿进行封管，不会增加管道堵塞的发生概率，值得推广应用。

[关键词] 输液港；白血病；脉冲式冲管；正压封管

[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（a）-0178-04

Comparison of two sealing methods of implanted port in patients with leukemia

WANG Cui CAO Tingting ZHAO Bo

Department of Hematology， Children′s Hospital， Capital Institute of Pediatrics， Beijing 100020， China

[Abstract] Objective To compare the effects of heparin sealing and saline sealing in the implantation of intravenous infusion port in children with leukemia. Methods A total of 40 children with leukemia admitted to the Department of Hematology， Children′s Hospital of Capital Institute of Pediatrics， from December 2015 to March 2017， were selected by sampling technique. All children were surgically passed through the Sytech technique in the right neck. The internal vein was implanted into the intravenous infusion port. The first 20 cases were the experimental group， and the last 20 cases were the control group. The experimental group was sealed with 10 mL of normal saline at the end of the daily infusion， and then sealed with 5 mL of normal saline. The control group was routinely pulsed with 10 mL of normal saline， and then sealed with 5 mL of heparin saline （10 U/mL）. Whether there were differences in catheter occlusion after the two methods were observed. Results During continuous infusion， there was no significant difference in the occurrence of catheter occlusion between the two groups （P > 0.05）. Conclusion During the continuous infusion， the daily use of saline alone for the closure of children with leukemia in the port of intravenous infusion does not increase the incidence of tube blockage， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Implanted port； Leukeamia； Pulse type flushing； Positive pressure locking

植入式輸液港是1982年首次报道应用的一种完全植入人体的闭合静脉系统[1]，可用于输注各种药物、输注血液制品、进行血样采集等[2]。其避免了反复穿刺带来的痛苦和难度，多用于保护肿瘤患者免受化疗药的静脉毒性[3]，有利于防止并发症，避免化疗药外渗，减少感染风险，提高患者的生活质量[3]。输液港植入成功后，港体及导管埋于体内，每月维护1次[4]，减少了穿刺次数及导管接头被污染、院外感染的风险[5]。输液港可以为患者长期提供静脉血管通道，将各种药物直接输送至中心静脉[6]，且患者生活不受限制，生命质量高，患者满意度较高[7]。按照每周更换1次无损伤蝶翼针计算，输液港座可以承受1000次穿刺，可使用19年[1]。然而，导管阻塞是静脉输液港常见的并发症之一[8]，输液港堵塞发生率为1.9%～25.0[9]，影响输液港使用的年限和安全性[10]。因此，输液港植入期间的抗凝、充分冲管及正确选择封管液和封管方法是输液港使用过程中最为重要的环节。

输液港末端开口导管的堵塞发生率较三向瓣膜导管高[11-12]，一般需要使用肝素盐水封管。鉴于肝素的副作用，美国输液护理协会（INS）于2011年发布了实践标准推荐，即肝素浓度应为10～100 U/mL[13]。

白血病患儿存在出血风险，使用肝素会增加出血的并发症[14]。本研究旨在通过观察肝素盐水封管与只使用生理盐水封管患儿之间导管堵塞方面的差异，以验证前端开口输液港是否可以在连续输液期间不使用肝素封管，降低白血病患儿出血的概率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法抽取符合纳入标准的2015年12月～2017年3月在首都儿科研究所附属儿童医院血液肿瘤病房住院并植入输液港治疗的白血病患儿40例，其中男30例，女10例，平均年龄（3.1±2.0）岁，平均住院日（12.3±10.5）d。按入院时间先后顺序分为实验组和对照组，前20例为实验组，后20例为对照组，每组各20例。实验组男14例，女6例，平均年龄（3.4±2.7）岁，平均住院日（11.1±9.0）d；对照组男16例，女4例，平均年龄（2.8±1.2）岁，平均住院日（13.4±11.8）d。两组年龄、性别、住院日等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①诊断为白血病的患儿，年龄1～15岁；②符合植入输液港要求，并实施输液港植入的患儿；③患儿均连续输液及封管≥3 d；④患儿入院时血小板计数均高于30×109/L；⑤患者入院时凝血功能及肝功能无异常；⑥植入输液港全部为美国巴德公司生产的钛合金港座，聚氨酯导管6F规格，末端开口。排除标准：①入组后出现明显凝血功能异常，使用低分子肝素、输注血浆、纤维蛋白原及其他止血药者；②入院后首次进行无损伤针穿刺时发现输液港导管堵塞；③输注过脂肪乳患者。

1.3 方法

选择参与操作的护士：操作全部由在血液内科工作1年以上、经过血液内科静脉治疗专科护士按照在北京护理学会培训的正规操作流程进行指导、考核、维护输液港50例以上的注册护士进行。

在使用及维护输液港时，均遵照ACL三步进行。Assess导管功能评估：抽吸回血，给药和输液前，护士抽回血，判断导管是否通畅。Clear冲管：采血前后、治疗前后或给与不相溶的药物和液体前后，使用生理盐水脉冲式冲管的手法进行冲管。Lock封管：输液结束后或两次输液之间，采血后需要封管维持导管通畅性。使用静脉输液港抽血后使用20 mL生理盐水冲管后封管。无损伤针导管末端全部连接平衡压力无针输液接头，并正压封管。

输液港使用间歇阶段，每4周冲洗管道1次，穿刺无损伤蝶翼针时及冲管前，要保證针的斜面背对着输液港注射座的导管接口，使用脉冲式冲管并正压封管，可减少导管内回血[15]。

1.3.1 对照组 对照组患儿均连续输液及封管≥3 d，输液港相关操作包括：①新入院患儿根据治疗需要首次进行无损伤针（蝶翼针）的穿刺并判断管道是否堵塞；②住院期间患儿的输液治疗；③根据医嘱使用静脉输液港进行静脉采血，并于采血后推注20 mL生理盐水脉冲式冲管；④每次输液完毕后为患儿使用10 mL生理盐水脉冲管再使用5 mL肝素盐水（10 U/mL）正压封管；⑤患儿出院当日为其拔除无损伤蝶翼针前，使用10 mL规格注射器抽取10 mL生理盐水进行脉冲式冲管后，再使用10 mL规格注射器抽取5 mL肝素盐水（10 U/mL）正压封管。

1.3.2 实验组 实验组在对照组的基础上，每次输液结束后使用10 mL规格注射器抽取10 mL生理盐水脉冲式冲管后，改为使用5 mL生理盐水正压封管，其余步骤均与对照组相同。

1.4 观察指标

观察项目为每日为患儿输液治疗及使用输液港抽血前，护士需要抽回血评估导管功能，检查管道通畅性。如不能回抽回血且不能顺利推注生理盐水，即为导管堵塞。穿刺蝶翼针后及每天输液治疗或抽血前，先用10 mL注射器回抽回血再脉冲式推注生理盐水时，发现管路无法回抽回血，活动上肢更换体位后，排除导管打折、异位、断管等情况，仍不能推注生理盐水，即为管道是否堵塞。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组发生管道堵塞2例（10%），实验组发生管道堵塞3例（15%）。两组管道堵塞的发生率比较，差异无统计学意义（χ2 = 0.229，P = 0.633）。

3 讨论

3.1 静脉输液港优点及导管堵塞并发症的原因

植入式静脉输液港是一种完全植入体内的静脉输液器材，导管头端开口于上腔静脉的中下段，通过使用无损伤针穿刺输液港即可建立输液通道，为需要长期输液治疗的患者建立一条良好的、可靠的静脉通路，可用于输注各种药物、营养支持治疗、输血采血等，特别适合化疗给药等情况[2]，尤其是年龄较小的患儿。然而，输液港存在导管堵塞的并发症[16]。其常见原因有：①患者胸腔压力增高，使血液返流而造成血凝块堵塞，小儿患者由于各种有创操作，对环境陌生及恐惧，哭闹引起血液反流；②封管不当及封管后患者过度活动引起静脉压力过高，导致血液回流；③化疗后免疫力下降，呼吸道感染，咳嗽导致血液回流，若未及时冲管，易形成血栓[17]；④导管末端持续接触静脉壁时容易导致局部血栓形成；⑤导管作为一种异物可能刺激机体形成血栓，随着输液港使用时间的延长，导管堵塞概率会增高[18]。输液过程中，给患者输入两种不相溶药物易发生相互作用而形成小颗粒，可沉积于导管腔壁，甚至堵塞导管。为保证输液港的正常使用，选择适合白血病患儿的封管方式是我们护理工作的重要内容[16]。

3.2 病例分析

实验组发生堵管3例，1例患儿在医生为其进行腰椎穿刺、鞘内注射化疗药的操作后，回到病房需要继续连接通路输注药物时发现管路堵塞，抽无回血并不能推注生理盐水；1例患儿晨起护士准备为患儿使用输液港抽血时发现无损伤针导管内有回血，管道堵塞；1例患儿咳嗽咳痰2日，护士为其输液时发现管路堵塞。对照组发生堵管2例，1例患儿年龄小，活泼好动，分析导管堵塞与其过度活动有关；另1例患儿发生堵管未找到明确原因。以上患儿发生堵管多因胸腔压力增高的因素导致血液返流。发生堵管的5例患儿经5000 U/mL尿激酶2 mL保留30 min溶栓后，输液港回血通畅均能正常使用。

3.3 患者宣教

植入输液港患儿的健康宣教尤其重要。宣教应告知患儿及家长减少植入输液港侧上肢剧烈活动，避免撞击；尝试改变患儿俯卧睡眠习惯，使用输液港治疗期间避免压折输液管道，减少影响留置输液港的不利因素；在输液港使用间歇时期，坚持每4周行正规的输液港维护冲洗管道1次。

3.4 研究的意义

使用化疗药有一定的骨髓抑制副作用，其使血液肿瘤患儿的血小板减少和凝血机制受损。肝素钠是一类黏多糖的硫酸酯，在体内外均有抗凝作用，药物半衰期约为1 h，可随剂量增加而延长。出血是肝素的主要不良反应，大剂量、长期应用容易发生出血并发症[14]。肝素钠具有高效的抗凝作用，可抑制血小板黏附、聚集和释放。在间隔时间<24 h的短时间内经常使用肝素封管液，会影响凝血功能，增加患者出血风险。0.9%氯化钠溶液对肿瘤患者凝血无影响。其无需配制，操作简易，可以有效提高护士的工作效率，减少工作环节[19]。2013年1月～2017年12月，首都儿科研究所附属儿童医院血液肿瘤科已成功植入输液港的患儿共311例，说明输液港已广泛应用于儿童血液肿瘤科室。为减少使用肝素封管对血液肿瘤患儿出血的影响，有效地使用静脉输液港，进行本研究是十分必要的。

3.5 静脉输液港两种封管方法在儿童血液肿瘤病房的应用

研究期间，研究者按照首次进行无损伤蝶翼针穿刺时使用生理盐水脉冲充分冲洗管道，每日输液结束后只使用生理盐水脉冲冲管及正压封管，出院当日拔除无損伤蝶翼针前给予生理盐水脉冲冲管并使用肝素盐水正压封管。结果显示，通过对观察组及对照组堵管发生例数的比较，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。提示白血病患儿在连续输液治疗期间不使用肝素盐水封管，对输液港的正常使用不存在明显的影响。因此，本研究认为生理盐水封管是一种安全有效的方式[20-21]，可以继续在儿科血液肿瘤病房内推广使用生理盐水封管的方法。

本研究仅针对于患有小儿白血病，且经右颈内静脉植入输液港患儿，观察的内容和结果有一定的局限性。国外的研究中，使用肝素盐水封管，导管堵塞的并发症并未优于只使用生理盐水封管的方法，但基于小儿患者的研究鲜有报道。经静脉使用抗肿瘤药物需要使用中心静脉导管，尤其小儿白血病患者，更加需要安全舒适的中心静脉装置。静脉输液港不影响淋浴，体外无导管，能更好地满足患儿家长心理需求，且在首都儿科研究所附属儿童医院血液肿瘤病房已普遍被家长接受。

规范使用和维护静脉输液港，并选择一种适合于小儿白血病患者植入静脉输液港后的封管方法，对选择植入输液港的患儿具有重要意义。

[参考文献]

[1] 周军，张跃伟，胡东梅，等.DSA引导输液港置入术的临床应用价值[J].临床研究，2013，10（16）：138-139.

[2] 肖玲，姜傲，李茁.植入式静脉输液港相关并发症的护理对策[J].中华现代护理杂志 ，2016，22（34）：4952-4954.

[3] Li MA，Liu Y，Wang JX，et al. Totally implantable venous access port systems and associated complications：a single-institution retrospective analysis of 2，996 breast cancer patients [J]. Mole Clin Oncol，2016，4（3）：456-460.

[4] Freire MP，Pierrotti LC，Zerati AE，et al. Infection related to implantable central venous access devices in cancer patients：epidemiology and risk factor [J]. Infect Contr Hosp