半月节低温等离子消融术治疗原发性三叉神经痛第三支病变的临床效果

贺海丽 杨立强 何亮亮1 倪家骧 宋胜文

[摘要] 目的 探討CT引导下三叉神经半月节低温等离子消融术治疗原发性三叉神经痛仅第三支病变的临床效果和并发症。 方法 选取2017年1月～2018年3月于首都医科大学宣武医院原发性三叉神经痛仅第三支病变接受微创手术治疗的患者60例，采用随机数字表法将其分为C组和R组，每组各30例。C组术中给予低温等离子消融，R组术中给予射频热凝。记录分析两组患者术前（T0）及术后即刻（T1）、1周（T2）、1个月（T3）、3个月（T4）的疼痛视觉模拟评分（VAS）、面部麻木评分、咀嚼肌力评分及患者满意度。 结果 两组患者术后疼痛均明显缓解，手术前后各时间点两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；T1、T2、T3、T4各时点，C组面部麻木评分和咀嚼肌力评分均明显低于R组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；C组患者满意度显著高于R组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 CT引导下三叉神经半月节低温等离子消融术治疗原发性三叉神经痛仅第三支病变的效果好且安全，值得临床进一步探讨推广。

[关键词] 低温等离子消融术；原发性三叉神经痛；第三支病变；三叉神经半月节

[中图分类号] R762 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（a）-0107-04

Clinical effect of trigeminal ganglion low temperature plasma ablation in the treatment of the third branches lesion of idiopathic trigeminal neuralgia

HE Haili1，2 YANG Liqiang1 HE Liangliang1 NI Jiaxiang1▲ SONG Shengwen3

1.Department of Pain Management， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.National Center for Clinical Medical Research on Geriatric Diseases， Beijing 100053， China； 3.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital， Zhejiang University， Zhejiang Province， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect and complication of trigeminal ganglion low temperature plasma ablation in the treatment of the third branches （V3） lesion of idiopathic trigeminal neuralgia. Methods Sixty patients with V3 of idiopathic trigeminal neuralgia treated in Department of Pain Management， Xuanwu Hospital， Capital Medical University from January 2017 to March 2018 were enrolled， and they were divided into Group C and Group R by random number table method， with 30 cases in each group. The Group C was given trigeminal ganglion low temperature plasma ablation， the Group R was given radiofrequency thermocoagulation. The VAS， facial numbness score， masticatory muscle strength score before surgery （T0） and immediately （T1）， 1 week （T2）， 1 month （T3）， 3 months （T4） after surgery and patients′ satisfaction were recorded and analyzed. Results The pain of patients in the two groups was significantly relieved， and there was no statistically significant difference between the two groups before and after the surgery （P > 0.05）. The scores of facial numbness and masticatory muscle strength at each time point after surgery in Group C were significantly lower than those in Group R， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The satisfaction of patients in Group C was significantly higher than that in Group R， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion CT guided trigeminal ganglion low temperature plasma ablation is a safe and effective treatment for idiopathic trigeminal neuralgia with only V3， it is worthy of further clinical exploration and extension.

[Key words] Low temperature plasma ablation； Idiopathic trigeminal neuralgia； The third branches lesion； Trigeminal ganglion

三叉神经痛临床表现为三叉神经分布区内反复发作和阵发性剧痛，疼痛性质表现为针刺、电击、刀割样，通常会严重地影响患者的生活质量[1]。原发性三叉神经痛（idiopathic trigeminal neuralgia，ITN）早期以药物治疗为主[2]，药物治疗无效或者不能耐受藥物副作用的患者可以选择微创及开放手术治疗[3-4]。微创手术方法包括射频热凝术、周围神经支剥脱术及球囊压迫术，其中三叉神经半月节射频热凝术临床应用最多[5]，但可出现面部麻木、咀嚼无力等热凝相关并发症[6]，特别是对含有第三支病变的患者。低温等离子消融术是一种目前微创手术治疗三叉神经痛的新方法。本研究通过临床随访，探讨三叉神经半月节低温等离子消融术治疗ITN仅第三支病变的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年3月于首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）疼痛科确诊为ITN仅第三支病变的患者60例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为C组和R组，每组各30例。C组患者术中给予低温等离子消融术，R组患者术中给予射频热凝术。纳入标准：①符合国际头痛协会（International Headache Society，IHS）公布的ITN诊断标准[7]；②ITN仅第三支病变；③疼痛视觉模拟评分（VAS）>4分；④保守治疗效果不佳；⑤病程>3个月。排除标准：①继发性三叉神经痛患者；②因特殊疾病不能配合治疗者；③不能完全进行自我疼痛评估者；④同时伴有其他部位或疾病引起疼痛者；⑤凝血功能异常者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。两组患者性别、年龄、病程、视觉模拟评分（VAS）、疼痛部位比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 低温等离子体多功能手术系统（西安外科医学科技有限公司，型号：SM-D380C）；射频消融治疗仪（商品名：Cosman，Cosman Madical Inc，型号：RFG-1A）。

1.2.2 手术方法 ①C组：患者双肩部下方放置垫子保持头部稍微后仰，连续监测血压、血氧饱和度以及心电图，CT扫描下找到患侧卵圆孔并且在CT图像上标记最佳穿刺路径，穿刺前用0.05 mg芬太尼入壶以镇痛。常规消毒铺单，首先进行1%利多卡因局麻穿刺路径，然后用18G，长度150 mm的穿刺针进行卵圆孔穿刺，再次运用CT确定针尖进入卵圆孔。之后连接神经刺激仪，给予50 Hz感觉刺激、2 Hz运动刺激<0.5 V引起面部异感或肌肉收缩视为可接受，<0.3 V最佳，调整针尖位置至刺激区域恰好覆盖疼痛区域。对患者进行静脉全麻，放置口咽通气道，待患者意识消失后进行低温等离子神经消融。②R组：患者双肩部下方放置垫子保持头部稍微后仰，连续监测血压、血氧饱和度以及心电图，CT扫描下找到患侧卵圆孔并在CT图像上标记最佳穿刺路径，穿刺前用0.05 mg芬太尼入壶以镇痛。常规消毒铺单，首先进行1%利多卡因局麻穿刺路径，然后用22G，长度150 mm的穿刺针进行卵圆孔穿刺，再次运用CT确定针尖进入卵圆孔。之后连接射频仪，反复确认患者刺激区域是否恰好覆盖疼痛区域，确保针尖部位的准确性。在开始射频前给予静脉全麻，射频温度70～75℃，连续射频时间90～120 s，射频次数1～2次。

1.3 观察指标

分别记录两组术前（T0）、术后即刻（T1）、术后1周（T2）、术后1个月（T3）、术后3个月（T4）时，疼痛VAS评分、面部麻木评分、咀嚼肌力评分及患者满意度。①VAS评分：0分（无痛）～10分（最难以忍受的疼痛）。②面部麻木评分：0分（无麻木或麻木程度可以忽略）；1～3分（轻度）；4～6分（中度）；7～9分（重度）；10分（最难忍受的麻木，即痛性麻木）。③咀嚼肌力评分：0分（无肌力减退）～10分（咀嚼肌无力）。④患者满意度：患者术后1个月对本次手术治疗的满意度，包括术前准备及谈话、手术疗效、出院告知及术后随访等全面的医疗服务进行总体评价，满分为10分，0～2分为差，3～5分为中，6～8分为良，9～10分为优。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，重复测量资料采用重复测量方差分析，分析处理因素、时间效应及其交互作用对各指标的影响，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后VAS评分比较

T1、T2、T3、T4各时间点，两组患者VAS评分均较T0明显降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；两组患者手术前后各时间点VAS评分比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组患者手术前后面部麻木评分比较

T1、T2、T3、T4各时点，两组患者面部麻木评分均较T0明显升高，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。两组患者手术前后各时间点面部麻木评分比较，差异有高度统计学意义（F = 42.546，P < 0.01）；T1、T2、T3、T4各时点，C组面部麻木评分均明显低于R组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.3 两组患者手术前后咀嚼肌力评分比较

T1、T2、T3、T4各时点，两组患者咀嚼肌力评分均较T0明显升高，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。两组患者手术前后各时间点咀嚼肌力评分比较，差异有高度统计学意义（F = 42.546，P < 0.01）；T1、T2、T3、T4各时点，C组咀嚼肌力评分均明显低于R组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表4。

2.4 两组患者满意度比较

C组患者满意度评分明显高于R组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表5。

3 讨论

三叉神经痛是一种常见神经病理性疼痛，50岁以上好发，女性多于男性[8]，以上颌支和下颌支为主，多发于单侧，也可双侧同时发病[9]。目前，射频热凝术是治疗三叉神经痛的主要方法之一[10]，术后有效率可以达到90.0%～97.6%[11-13]。国外的一项系统性综述分析显示[14]，在一些大型的病例研究中，射频热凝术治疗三叉神经痛的并发症中，主要包含持续的感觉缺失和感覺障碍，发生率为0.9%～9.0%；角膜麻痹报道的发生率为0%～17%；咀嚼肌麻痹发生率为3%～65%，其中报道发生率为65%的研究包含了部分咀嚼肌无力，但大部分病例短时间内即消失。对于仅第三支病变患者，射频热凝术后面部麻木、咀嚼肌力下降等是常见并发症，严重影响患者生活质量。

低温等离子消融术为近年来出现的新型治疗技术，自2000年获得美国食品与药物管理局（FDA）批准后，应用于临床十多年[15-16]，其虽同样属于有创治疗技术，但相对于传统的有创治疗技术，有着微创、疗效好、易于恢复及并发症少的临床特点，已在多种疾病的临床治疗过程中呈现出较为理想的应用效果[17-18]，但低温等离子消融术用于三叉神经痛的治疗尚未见报道。

低温等离子消融术是通过双极射频产生的能量将刀头与组织之间的电解液转化为等离子薄层，并传递给组织，解离构成细胞成分的分子键，致细胞解体。与传统射频热凝术比较，工作温度低，对周围组织热损伤小[19]。随着对等离子技术研究的日臻深入，发现等离子消融过程中仅产生40℃的低温，凝固过程70℃，且仅对离子层周围1 mm范围内的组织产生汽化作用[20]。能够精准地将病变部位消融而减轻对临近组织的损伤，大大减轻患者的痛苦并缩短康复周期。

本研究结果提示，C组和R组术后疼痛缓解情况没有明显差异，术后疼痛缓解情况良好，有效率高，但麻木程度和咀嚼肌力下降程度在C组显著低于R组，C组患者满意度高于R组。两组术后无一例出现角膜反射减弱、角膜溃疡等并发症，这可能与CT引导穿刺定位及术中电刺激反复测试有关。两组术后均有几例患者出现耳鸣、流涕及鼻子痒等并发症，可能与下颌神经射频消融和临近的副交感神经受到激惹有关，均未对患者造成明显影响，目前正继续观察该病情转归。C组术后面部轻度麻木，部分患者没有主观麻木（不用手摸即能感觉麻木），只表现为客观麻木（用手触摸，才感觉麻木），基本上对日常生活不产生影响。R组术后患者面部麻木程度较严重，有极少数患者术后张口度受限、嘴歪、流涎，显著影响个人形象及生活质量。对于三叉神经痛，微创治疗方法力求找到一种平衡，既能最大程度地缓解疼痛，又能尽量降低相关并发症，改善患者的生活质量。本研究对两种手术方式及术后疼痛、麻木、咀嚼肌力减退及患者满意度进行了客观分析，为临床工作中三叉神经痛低温等离子消融术的实施提供了理论依据，但随访时间较短，其复发率、复发时间将是今后一个重点研究方向。

综上所述，低温等离子消融术治疗三叉神经痛仅第三支病变安全有效，且并发症少，值得临床进一步探讨推广。

[参考文献]

[1] 倪家骧.CT引导射频热凝术治疗三叉神经痛[J].中国疼痛医学杂志，2005，3（11）：183-186.

[2] Zakrzewska JM，Lopez BC. Trigeminal neuralgia [J]. Clin Evid，2004，14（12）：1880-1890.

[3] Cheng JS，Lim DA，Chang EF，et al. A review of pereutaneous treatment for trigeminal neuralgia [J]. Neurosurgery，2014，10（Suppl 1）：25-33.

[4] 舒凯，程立冬，王元星，等.显微血管减压术治疗单纯静脉压迫性三叉神经痛[J].中华神经外科杂志，2014，30（5）：508-510.

[5] Koopman JSHA，Vries LMD，Dieleman JP，et al. A nationwide study of three invasive treatments for trigeminal neuralgia [J]. Pain，2011，152（3）：507-513.

[6] Emril DR，Ho KY. Treatment of trigeminal neuralgia：role of radiofrequency ablation [J]. J Pain Res，2010，12（3）：249-254.

[7] Olesen J，Goadsby P，Steiner T. The International Classification of Headache Disorders：2nd edition[M]// Handbook of Clinical Neurology，Elsevier Health Sciences，2010：808-811.

[8] Torpy JM，Rogers JL，Golub RM. JAMA patient page：Trigeminal neuralgia [J]. JAMA，2013，309（10）：1058.

[9] Votrubec M，Thong I. Neuropathic pain-a management update [J]. Aust Fam Physician，2013，42（3）：92-97.

[10] Yao P，Deng Y，Hong T，et al. Radiofrequency thermocoagulation for V2/V3 idiopathic trigeminal neuralgia：effect of treatment temperatures on long-term clinical outcomes：A Cohort Study [J]. Med，2016，95（26）：e4019.

[11] Kanpolat Y，Savas A，Bekar A，et al. Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia：25-year experience with 1，600 patients [J]. Neurosurgery，2001，48（3）：532-524.

[12] 鄧毅勇，沙小伟，辛自刚，等.射频热凝术治疗三叉神经痛1800例临床报告[J].中国疼痛医学杂志，2013，19（9）：560-561.

[13] Yang JT，Lin M，Lee MH，et al. Percutaneous trige-minal nerve radiofrequency rhizotomy guided by computerized tomography with three-dimensional image reconstruction [J]. Chang Gung Med J，2010，33（6）：679-683.

[14] Missios S，Mohammadi AM，Barnett GH. Percutaneous treatments for trigeminal neuralgia [J]. Neurosurg Clin Amer，2014，25（4）：751-762.

[15] 邓立波.低温等离子射频消融术在耳鼻咽喉-头颈外科疾病中的临床应用进展[J].医学信息，2017，30（3）：26-28.

[16] 孙佳.低温等离子射频消融术在咽喉部手术患者中的应用价值[J].中国药物经济学，2015，2（1）：136-137.

[17] Di RBL，Angelone AM，Mattei A，et al. Paediatric adenoidectomy：endoscopic coblation technique compared to cold curettage [J]. Acta Otorhinolaryngica Ital，2012，32（2）：124-129.

[18] 罗伟，郝虹，何飞，等.低温等离子射频技术治疗双侧声带突肉芽肿[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014， 6（3）：206-208.

[19] Magdy EA，Elwany S，El-Daly AS，et al. Coblation tonsillectomy：a prospective，double-blind，randomised，clinical and histopathological comparison with dissectionu 2013 ligation，monopolar electrocautery and laser tonsillectomies [J]. J Laryngol Otol，2008，122（3）：282-290.

[20] 瞿群威，沈玉杰.低温等离子靶点消融术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2017， 23（2）：144-147.

（收稿日期：2018-06-27 本文编辑：任 念）