经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压症的临床研究

赵玉龙 刘顺顺 姚德炯 梁伟军 黄辉 王忠伟

[摘要] 目的 探討经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压症的效果。 方法 选择新疆兵团第一师医院2015年1月～2016年12月收治的肝硬化门静脉高压症患者54例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各27例。观察组采用经颈静脉肝内门体分流术治疗，对照组采用贲门周围血管离断术治疗。对比两组患者的手术效果、手术前后的血流动力学指标、肝功能指标，观察术后不良事件发生情况。 结果 两组临床总有效率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组术后门静脉直径、门静脉血流量、脾静脉内径、脾静脉血流量均低于对照组，而门静脉流速、脾静脉流速则高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。观察组术后谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素水平均低于对照组（P < 0.05）。观察组不良事件发生率显著低于对照组（P < 0.05）。 结论 经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压症效果显著，可显著改善患者血流动力学指标及肝功能，降低术后不良事件发生率。

[关键词] 肝硬化；门静脉高压症；经颈静脉肝内门体分流术；血流动力学

[中图分类号] R657.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（a）-0081-04

Clinical study of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for cirrhosis with portal hypertension

ZHAO Yulong LIU Shunshun YAO Dejiong LIANG Weijun HUANG Hui WANG Zhongwei

Ward Two， General Surgery Department， the First Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Corps， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Akesu 843000， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for cirrhosis with portal hypertension. Methods Fifty-four cases of cirrhosis patients with portal hypertension admitted to the First Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Corps from January 2015 to December 2016 were selected. According to random number table method， they were divided into observation group and control group， with 27 cases in each group. The observation group was treated by transjugular intrahepatic portosystemic shunt， and the control group was treated by pericardial devascularization. The operation effect， hemodynamic indexes and liver function indexes before and after operation of two groups were compared， and the incidence of adverse events after operation was observed. Results There was no significant difference in total clinical effective rate between the two groups （P > 0.05）. After operation， the diameter of portal vein， portal vein blood flow， splenic vein diameter and splenic vein blood flow in observation group were lower than those of control group， while the portal venous flow velocity and the splenic vein velocity were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After operation， the levels of alanine transaminase， aspartate aminotransferase and total bilirubin in observation group were lower than those of control group （P < 0.05）. The incidence of adverse events in observation group was significantly lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion Transjugular intrahepatic portosystemic shunt is effective in the treatment of cirrhosis with portal hypertension. It can significantly improve the hemodynamic indexes and liver function， and reduce the incidence of postoperative adverse events.

[Key words] Cirrhosis； Portal hypertension； Transjugular intrahepatic portosystemic shunt； Hemodynamics

门静脉高压症是由于机体的门静脉压力持续升高超过正常上限水平而出现的一类症候群[1-2]。患者发病后门静脉的血液不能顺畅地通过肝脾静脉流入下腔静脉而直接进入体循环，从而引起患者腹壁、食管静脉扩张以及脾脏肿大等[3-4]。随着病情的发展，可引起严重的急性上消化道出血直接危及患者生命。手术治疗是一种起效较快、效果较好的治疗方法。经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）是一种介入术，由颈静脉进入，在肝门静脉处放置支架进行人工分流，从而加快肝脏内血液流动，降低门静脉压力[5]。相比于传统的栓塞治疗、内镜治疗等手术治疗方式，TIPSS显示了良好的疗效优势，逐渐被临床认可[6]。本研究通过探讨TIPSS对患者血流动力学及肝功能的改善情况，以期为临床治疗提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以新疆兵团第一师医院2015年1月～2016年12月收治的肝硬化门静脉高压症患者54例为研究对象。根据随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各27例。纳入标准[7]：①经腹部超声检查、动脉血管造影检查等确诊；②内科保守治疗和内镜治疗不能控制；③无手术禁忌证；④术后精神意识正常，能配合本研究。排除标准：①严重的心肝肾功能不全，并发全身恶性肿瘤疾病；②妊娠或哺乳期妇女、精神障碍；③胆道梗阻、肝脏器官肿瘤等。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

两组患者均采用全身静脉麻醉，观察组采用TIPSS治疗，在患者右侧股动脉行经皮穿刺，注入30 mL造影剂，进行门静脉造影术。颈部右侧静脉建立分流通道，在右肝静脉、下腔静脉进行穿刺。在肝内门静脉分支行穿刺并进行门静脉正侧位造影，同时测定门脾静脉压以评估手术效果。对照组采用贲门周围血管离断术治疗，取患者左侧肋缘下切开，在左侧腹部行手术切口，对患者胃部的胃脾韧带、胃肠韧带进行游离，使患者的胃体、胃底部充分游离，然后切除脾脏。对脾动脉、胃后静脉、胃左静脉、胃右静脉进行结扎离断。然后离断食管下段6～8 cm内的高位食管支、食管旁静脉侧支、膈下支及周围血管。在离断的创面进行浆膜化处理，放置引流导管，完成手术操作，逐層缝合伤口，术后进行抗感染治疗。

1.3 观察指标及疗效判定标准

比较两组患者术后临床疗效，疗效判定标准为[8]：①显效，术后2 d内出血症状消失，生命体征恢复正常，1个月内未见复发；②有效，术后2 d内出血逐渐减少，症状体征得到一定缓解；③无效，术后出血症状未能有效控制，临床症状、体征无缓解甚至加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。于患者术前1 d和术后7 d采用EPIQ5型彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦公司）进行肝脏血流动力学指标的动态监测，包括门静脉直径（PVD）、门静脉血流量（PVF）、脾静脉内径（SVD）、脾静脉血流量（SVF）、门静脉流速（PVV）及脾静脉流速（SVV）。并于患者术前1 d和术后7 d采集空腹静脉血，采用AU5800型全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司）检测两组患者手术前后的肝功能，包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）。采用电话随访或门诊复查等方式随访12个月，记录两组患者不良事件发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计数资料以例数及百分率表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后临床疗效比较

两组患者总有效率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组患者手术前后血流动力学指标比较

术前两组患者各项血流动力学指标比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后两组患者的各项血流动力学指标均较术前明显改善（P < 0.05），且观察组术后PVD、PVF、SVD、SVF均低于对照组，而PVV、SVV则高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者手术前后肝功能指标比较

术前两组患者肝功能指标比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后两组患者ALT、AST、TBIL均较术前降低（P < 0.05），且观察组术后ALT、AST、TBIL水平均低于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组患者不良事件发生率比较

观察组不良事件发生率显著低于对照组（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

随着病情的迁移，肝硬化患者易出现肝功能损伤并导致门静脉高压，引发上消化道出血、肝性脑病等恶性临床疾病[9]。目前，对于肝硬化门静脉高压的治疗主要有药物保守治疗、内镜下套扎加小剂量硬化剂联合治疗、肝脏移植术、动脉栓塞治疗、TIPSS治疗等方法。但药物治疗仅适合轻症患者，重症患者效果一般。内镜治疗虽也可止血，但内镜注射的硬化剂难以有效降低门静脉压力，且易出现停用后反跳或复发出血现象[10-11]。肝移植创伤较大，且部分患者耐受性差，应用范围较窄。TIPSS治疗具有微创性、适用性广、安全性高等优势，其在临床上对于肝硬化门静脉高压的治疗效果受到多方的肯定。有报道显示[12-14]，肝硬化性门静脉高压症整体上可使患者全身有效血流量下降，从而出现门静脉压异常增高、门静脉或脾静脉管径扩大的局部病症。

本研究结果显示两组患者的临床疗效相当，提示两种手术方法均可用于临床治疗。而在血流动力学方面，观察组术后PVD、PVF、SVD、SVF均低于对照组，而PVV、SVV则高于对照组，提示TIPSS可显著改善患者术后血流动力学。这是因为TIPSS通过对肝脏门腔侧建立支架进行分流，可缓解门静脉中的纤维化组织内血管血流供应能力的下降，提高机体对门静脉低压的代偿作用。当门静脉压力下降，患者的压力、肝代偿趋于稳定时[15-17]，支架结构可减缓血流速度并逐渐趋于平稳，门静脉管径收缩内径减小，PVD、SVD降低，同时保持门体分流量处于低位值，PVF、SVF亦降低，门静脉压力及肝外分流量增加至正常，即SVV、PVV水平均显著升高，从而使患者的肝组织血液动力学功能显著提升[18-20]。术后两组患者的肝功能指标均有改善，且术后观察组患者的ALT、AST、TBIL水平均低于对照组，提示TIPSS能够改善患者的肝功能指标。这是因为观察组经治疗后，支架减缓了回心血量对肝脏器官的损伤，患者肝功能各项指标显著改善[21-22]。而对照组虽然可取得相同的疗效，但是肝脏组织的实质性损伤较为严重，增加肝脏负荷，使肝功能指标出现异常[23-24]。另观察组不良事件发生率显著低于对照组，提示TIPSS安全性更高。

综上所述，TIPSS治疗肝硬化门静脉高压症效果较好，能够改善患者的血流动力学指标、肝功能指标，术后不良事件少，可在临床上进一步推广应用。

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（收稿日期：2018-05-07 本文编辑：张瑜杰）