上腔静脉形变指数对肝移植术中容量治疗的影响

张培才 陈勇 李斌飞

[摘要] 目的 研究上腔靜脉形变指数（SCI）对肝移植术中容量治疗的影响。 方法 收集2017年1月～2018年1月中山市人民医院肝胆外科肝脏移植的40例患者作为研究对象，将其按照随机、对照的设计原则分为观察组（20例）和对照组（20例）。对照组给予常规中心静脉压（CVP）、桡动脉直接测压（ABP）和Swan-Ganz漂浮导管监测指导术中容量管理，观察组给予SCI监测指导术中容量管理。观察两组输注容量情况和手术情况。 结果 观察组在无肝期2 min（T3）、无肝期30 min（T4）、新肝期2 min（T5）、新肝期30 min（T6）的平均动脉压（MAP）、肺动脉压（PAP）、心排出量（CO）、CVP以及SCI指标值均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组晶体液体输入量、胶体液体输入量、液体总输入量均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组苏醒时间、拔气管导管时间、ICU停留时间、住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 临床中通过监测SCI指导肝移植术中容量治疗是可行的，可以有效维持血容量、组织灌注，并且减少术中输液总量，更快促进术后功能的恢复，临床应用价值高。

[关键词] 上腔静脉形变指数；肝移植手术；容量管理；液体治疗

[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（a）-0074-04

Effect of superior vena cava deformation index on volume therapy during orthotopic liver transplantation

ZHANG Peicai CHEN Yong LI Binfei

Department of Anesthesiology， People′s Hospital of Zhongshan City， Guangdong Province， Zhongshan 528400， China

[Abstract] Objective To study the effect of superior vena cava deformation index （SCI） on volume therapy during liver transplantation. Methods Forty patients who underwent liver transplantation in Hepatobiliary Surgery from January 2017 to January 2018 were collected as study subjects. They were divided into observation group （20 cases） and control group （20 cases）. The control group was given conventional central venous pressure （CVP）， orterial bleool pressure （ABP） and Swan-Ganz floating catheters to monitor and guide the volume management in the operation. The observation group was given the monitoring of the deformation of the superior vena cava to guide the volume management during the operation. The infusion capacity and operation status of the two groups were observed. Results The mean arterial pressure （MAP）， pulmonary artery pressure （PAP）， cardiac output （CO）， CVP， and SCI values at anhepatic phase 2 min （T3）， anhepatic phase 30 min （T4）， neohaptic phase 2 min （T5）， and neohaptic phase 30 min （T6） of observation group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The input volume of colloidal fluid， crystalloid fluid and the total input volume of fluid of observation group were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant（P < 0.05）. The recovery time， tracheal catheter time， ICU stay time and hospitalized time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion It is feasible to monitor the volumetric treatment of liver transplantation by monitoring the SCI in clinical practice. It can effectively maintain the blood volume and tissue perfusion， and reduce the total amount of infusion during surgery. It can promote the recovery of postoperative function more quickly， and it is worth of high clinical value.

[Key words] Superior vena cava deformation index； Liver transplantation； Capacity management； Liquid therapy

肝癌是临床常见的疾病之一，手术治疗是肝癌的主要治疗方法，在临床中具有广泛的应用[1]。手术治疗对肝癌患者的功能影响在于麻醉药物、麻醉技术以及手术操作等方面，且肝癌患者的肝功能代谢比较差，很容易影响术后的康复[2]。因此，临床中应加强对肝癌手术患者围术期容量的准确评估，并给予适当的补液处理，从而更好地维持其血流动力学的稳定，促进术后的恢复。常规的监测以中心静脉压（CVP）、桡动脉直接测压（ABP）和Swan-Ganz漂浮导管监测，这几种方法为创伤性操作，且伴有气胸和增加补液的情况[3]。随着临床中容量治疗的研究进展和超声监测手段的广泛应用，本研究重点探讨上腔静脉形变指数（SCI）的变化情况，为肝移植手术中容量治疗提供参考依据，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般資料

选取2017年1月～2018年1月在中山市人民医院肝胆外科接受肝脏移植手术的40例患者作为研究对象，且均经过医院医学伦理委员会批准。将其按照随机、对照的原则进行分组，即观察组20例、对照组20例。两组患者临床基本特征比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①具有肝癌移植手术治疗适应证；②年龄35～55岁；③手术ASA分级为Ⅱ级和Ⅲ级。

排除标准：①伴有明显的心律失常，且需要使用呼吸末正压通气；②伴有凝血功能异常与食道静脉曲张；③伴有心血管结构异常；④不同意此次临床研究者；⑤合并严重的心肝肾等相关疾病。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者均给予常规的心电监测，建立静脉通路，右颈内静脉穿刺，左桡动脉穿刺，连续监测CVP、ABP，连接Swan-Ganz漂浮导管监测肺动脉压（PAP）。静吸复合全麻，采取咪达唑仑、芬太尼、顺式阿曲库铵和异丙酚进行麻醉诱导处理，应用七氟烷、顺式阿曲库铵和瑞芬太尼进行麻醉维持。

1.2.2 容量治疗 对照组依据CVP、PAP的变化情况由麻醉医师进行指导性的补充晶体液和胶体液以及成分输血，并且合理地使用血管活性药物。观察组依据SCI（SCI=上腔静脉横切面长内径/上腔静脉横切面短内径）的变化情况指导容量治疗，其中补偿性扩容量在麻醉前补充，诱导后依据SCI进行指导补液，SCI不足1时，快速补充液体，直到SCI接近1时停止液体补充。采用超声仪器（M-Turbo，Sonosite，美国），置入探头至食管中段，超声深度为10～12 cm，角度为0°。从食管中段主动脉瓣短轴（30°）图像后退探头（显露升主动脉短轴），旋转呈像平面至0°。然后探头向患者右侧缓慢旋转，选择清晰上腔静脉横切面。

1.3 观察指标

①血流动力学指标：在切皮前（T1）、切皮1 h后（T2）、无肝期2 min（T3）、无肝期30 min（T4）、新肝期2 min（T5）、新肝期30 min（T6）、新肝期2 h（T7）、术毕（T8）时间点观察MAP、PAP、血乳酸（Lac）、CO和CVP以及SCI指标变化；②术中液体出入量：包括晶体液体输入量、胶体液体输入量、液体总输入量、尿量和出血量；③术后预后时间：包括苏醒时间、拔气管导管时间、ICU停留时间以及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标

与T1比较，两组T3、T4的MAP、PAP、CO和CVP、Lac以及SCI指标降低，对照组降低较明显，差异有统计学意义（P < 0.05）；且观察组在T3、T4、T5、T6的MAP、PAP、CO和CVP以及SCI指标高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组在T3、T4、T5、T6的Lac指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 术中液体出入量

观察组晶体液体输入量、胶体液体输入量、液体总输入量均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组尿量和出血量比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 术后预后时间情况

观察组苏醒时间、拔气管导管时间、ICU停留时间、住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

肝脏移植手术是临床中治疗肝癌的重要手段之一，在临床中具有广泛的应用。但是手术治疗中经常伴随着血流动力学的巨大变化，如何更好地维持肝脏移植手术中的血流动力学的稳定和组织的有效供氧，避免容量超负荷，降低术后并发症是肝脏移植手术治疗的关键[5-6]。一般情况下，终末期的肝癌患者循环系统受到改变，很容易出现负荷降低而掩盖已经伴有的心室功能异常的情况，从而出现对患者循环系统的错误判断，影响治疗效果[7-8]。

容量治疗中常规的监测手段以肺动脉漂浮导管连续心排量监测患者血流动力学变化与组织的灌注情况，这种方法操作比较复杂，且属于有创操作，很容易并发气栓和血栓等并发症[9-10]。加之肝脏移植手术中机械通气患者很容易受到心脏功能和胸腔内压以及体位的影响，导致对补液治疗的指导准确性降低[11-12]。因此，临床中需要更好地建立血流动力学的监测方法观察肝脏移植手术中的容量情况，从而精准地进行液体补充治疗，避免容量超负荷的情况发生。随着临床中超声监测手段的不断应用，上腔静脉内径和变异度逐渐的应用临床工作中，这种监测手段操作比较简单、无创，可重复性也相对比较高，容易被患者接受，受到的临床因素干扰也比较小[13-14]。其中，SCI是指上腔静脉横切面长内径与上腔静脉横切面短内径的比值，具有针对性。本研究分析显示，肝脏移植手术的过程中给予测定SCI指导容量治疗有着显著的效果。通过其指标的监测指导发现，肝脏移植手术中的血流动力学指标MAP、PAP、CO和CVP在术前、术中以及术后的变化波动相对较常规监测手段的波动小，可以更好地维持患者术中的组织灌注和血流动力学的稳定。另外，容量治疗中发现，通过监测SCI可以有效控制液体的补充情况。主要是由于SCI的数值越接近1，说明容量处于负荷的状况，而>1进一步说明容量显著不足，临床医生可以根据其进行判断，指导液体的补充[15-16]。临床相关研究提示，通过超声监测SCI可以更好地指导患者术中容量治疗，操作简单，患者容易接受，出现的并发症也相对较少[17-18]。本研究结果也显示，通过监测SCI指导补液治疗，可以有效促进患者的快速苏醒，缩短拔气管导管时间、ICU停留时间、住院时间等，极大地改善患者预后[19-20]。进一步提示，SCI监测指导肝移植手术中容量治疗可以改善患者预后时间，具有可靠的参考价值。

综上所述，临床中通过监测SCI可以较好地指导肝移植手术中容量的治疗，并且更好地维持患者血流动力学稳定，减少液体的补充，临床应用价值高。

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（收稿日期：2018-04-23 本文编辑：金 虹）