替罗非班联合阿替普酶治疗急性脑梗死的疗效及预后评价

刘金 靳奥洁 屈征 石秋艳

【摘要】目的 评估急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓后24 h内启用替罗非班抗血小板治疗对ACI患者的安全性及有效性。方法 160例ACI患者根据是否序贯替罗非班治疗分为使用替罗非班组（A组）和不使用替罗非班组（B组），各80例。全部入组患者均给予阿替普酶静脉溶栓，A组溶栓后24 h内给予替罗非班静脉持续泵入24 h后序贯应用阿司匹林口服；B组溶栓24 h后予以阿司匹林口服。动态收集两组治疗前后早期及远期不同时间点的NIHSS评分的变化情况。统计分析比较两组的疗效。结果 在24 h、7 d及14 d时，A组NHISS评分均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；7 d、14 d时，A组的有效率大于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；90 d时mRS评分低分数段（0～2分段）所占比例A组高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；不良事件的发生情况之间的比较，两组之间无差别；差异无统计学意义（P>0.05）。

结论 早期启用替罗非班有利于急性脑梗死患者早期神经功能的恢复并改善远期预后。

【关键词】急性脑梗死；阿替普酶；替罗非班

【中图分类号】R743.3 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.31..02

作为一种常见的临床病症，急性脑梗死（Acute Cerebral Infarction，ACI）起病急，进展快，致死、致残率高。尽早地重建血运，开通梗死的相关血管，恢复灌注，挽救缺血半暗带，缩小脑梗死面积，对ACI患者早期及预后神经功能的恢复及生活质量的提高至关重要。目前对于发病4.5 h内ACI患者推荐阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓，但静脉溶栓后仍有部分患者出现血管再闭塞，抗血小板可能对防止ACI患者溶栓后血管再闭塞带来一定益处。由于担心出血风险，目前指南并不推荐溶栓24 h内使用抗血小板药。有研究表明rt-PA溶栓联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗急性心肌梗死，可提高患者血管再通率，减少心肌缺血、再梗死的复发率。为探讨替罗非班是否可以成为早期启用的抗血小板聚集药物，本实验进行了研究，以期通过早期快速启动GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂抗血小板聚集、预防再闭塞等情况的发生，提高患者的生活质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2017年12月在华北理工大学附属医院住院确诊为急性脑梗死的患者，共160例，其中男87例，女73例，平均年龄（68.6±8.61）。两组患者在男女比例，年龄，溶栓前的美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分方面比较；差异无统计学意义（P>0.05）。

入选标准：①年龄18～80岁；②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，且符合静脉溶栓标准；③有神经功能缺损症状；④患者或家属签署知情同意书。

排除标准：①溶栓中及溶栓后出现病情加重查头颅CT出血者；②需血管介入治疗者；③有严重凝血功能异常、颅内动脉瘤等高危出血风险者；④具有严重心肺疾病，经研究判定不宜参加此研究者；⑤有过敏史及对该研究使用药物过敏者。

1.2 分组及治疗方法

根据rt-PA静脉溶栓是否应用替罗非班治疗，将160例ACI患者分为使用替罗非班组（A组）和不使用替罗非班组（B组），各80例。全部入组患者均给予rt-PA

（0.9 mg/kg）静脉溶栓，A组溶栓后24 h内给予替罗非班首剂以5 μg/kg静脉推注，续以0.1 μg/（kg·min）静脉持续泵入24 h，溶栓24 h后序贯应用阿司匹林口服；B组在溶栓24 h内不予抗血小板药物，溶栓24 h后直接予以阿司匹林口服。入选患者24 h后均行头颅CT及MRI、DWI、MRA等检查，排除颅内出血，明确梗死部位及血管再通情况。

1.3 观察指标

收集两组患者于溶栓前，溶栓后24 h、7 d、14 d及90 d的NHISS评分，各时间点NHISS评分为0～1分或减少≥4分的比例，作为有效率标准[1]，评价患者神经功能缺损改善程度；收集两组90±7 d的mRs评分各个分数的比例，其中0～2分为预后良好[2]，评价患者预后情况；收集症状性出血、非症状性出血、其它部位出血，死亡等并发症等的比率，评价两组不良情况发生的比例有无差别。

1.4 统计学方法

所有数据录入前进行严格的校对，用Excel建库整理后用SPSS 22.0软件包进行数据分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料应用卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 溶栓后24 h、7 d及14 d时的有效率

7 d、14 d时A组的疗效优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。24 h时A、B两组疗效比较；差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 溶栓后90 d时的预后效果评价

溶栓后90 d mRS评分各个分数段所占比例。90 d时A组预后良好概率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。

注：a为P<0.05，与B组比较。mRS评分0-2分作为功能结局良好，mRs评分3～6为功能结局不良[2]

2.3 不良事件发生情况

各组不良情况之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨 论

急性脑梗死患者需要尽早实现血管的再通来挽救缺血的脑组织。因此静脉溶栓后启用抗血小板药物极为重要，但何时开始启用能实现最佳的治疗效果目前仍存在分歧。由于担心溶栓后出血的发生，因此对于传统的抗血小板药物目前指南推荐溶栓24 h后再开始启用。那么，有没有一种药物可以在溶栓24小时内既可以抗血小板聚集防治血管再闭塞，同时又不会增加出血等并发症的风险呢？针对这个问题该试验进行了研究。

此次研究可以看到：在溶栓后24 h、7 d及14 d时，经统计聯合替罗非班组NHISS评分均低于常规治疗组，并且在

7 d、14 d时，联合替罗非班组的有效率大于常规治疗组，说明阿替普酶静脉溶栓后早期启用替罗非班可以改善ACI患者早期的临床症状。从溶栓后90 d时mRS评分各个分数段所占比例来看，mRS评分为0～2分段，即预后良好者，联合替罗非班组优于常规治疗组是有统计学意义的，说明阿替普酶静脉溶栓后早期启用替罗非班可以减少ACI患者三个月时的残障率，提高其生活质量。而在症状及非症状性颅内出血、其他部位出血、死亡等不良事件的发生情况之间的比较，两组经验证差异并无统计学意义，说明了早期联合替罗非班的安全性。

该研究存在一些不足之处，研究方法采取NIHSS评分及mRS评分等临床评估替代影像等标准证实血管闭塞或再通，可能在结果的评判上存在一定的误差空间。尽管该试验是随机的，仍有可能受到个体差异等因素的影响。

综上所述，该试验结果显示阿替普酶静脉溶栓后早期24小时内启用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班是安全有效的，可以改善ACI患者早期的神经功能缺损情况及3个月左右时的预后情况。因本研究所观察例数较少，更加完备准确的疗效评价需要观察更大规模的样本，远期的预后效果仍需更进一步的临床研究。

参考文献

[1] Dharmasaroja PA，Muengtaweepongsa S，Dharmasaroja P.Early outcome after intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke.Neurol India.2011；59（3）：351-4.

[2] Carvalho A，Cunha A，Gregório T，Paredes L，Costa H，Veloso M，Castro S，Ribeiro M，Barros PJG.Is the Efficacy of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Sex-Related.Interv Neurol.2018；7（1-2）：42-47.

本文编辑：赵小龙