椎弓根外穿刺撬拨复位椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折

李全修，陈晓东，赵海博,梁鹏展

中青年胸腰椎骨折是脊柱外科一种常见类型的骨折，临床上多以骨折复位手术内固定治疗为主。在手术治疗中，复位是治疗的重要环节，目前复位方法以椎弓根钉固定撑开复位和体外手法复位为主。但临床治疗中发现，经上述复位方法治疗，部分骨折仍不能达到理想的复位状态。深圳平乐骨伤科医院自2012年2月以来，采用经椎弓根外穿刺，椎体内骨折撬拨复位、植骨、椎弓根钉内固定治疗中青年胸腰椎骨折，取得较好的临床效果。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2012年2月—2015年3月期间收治的胸腰椎骨折患者64例，观察组和对照组各32例。观察组:男性25例，女性7例；年龄21～54岁，平均38.46岁；道路交通伤9例，高处坠落伤19例，重物压砸伤4例；骨折节段：T101例，T115例，T1211例，L19例，L23例，L31例，L42例；骨折Denis分型：椎体压缩骨折B型者15例，椎体压缩骨折D型者10例，椎体爆裂骨折B型者7例。对照组:男性26例，女性6例；年龄22～56岁，平均40.37岁；道路交通伤10例，高处坠落伤18例，重物压砸伤4例；骨折节段：T101例，T114例，T1212例，L111例，L22例，L31例,L41例；骨折Denis分型：椎体压缩骨折B型者16例，椎体压缩骨折D型10例，椎体爆裂骨折B型者6例。内固定器械均采用深圳斯马有限公司脊柱内固定器械，撬拨穿刺针采用山东冠龙医疗用品有限公司4.0mm一体椎体成形穿刺针，植入同种异体骨由山西奥瑞生物材料有限公司提供。患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05) 。

2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)通过X线及CT检查确诊为胸腰椎骨折，且Denis分型为椎体压缩骨折B型、D型，椎体爆裂骨折B型；(2)骨折为2周内的新鲜骨折；(3)无脊髓神经损伤；(4)无其他手术禁忌证。排除标准:(1)骨质疏松性椎体压缩或爆裂骨折；(2)2周以上的陈旧性骨折；(3)脊柱肿瘤和脊柱结核所致的病理性骨折；(4)未能按要求来院复查和随诊的病例。

3 治疗方法

两组手术均采用后正中入路，分离两侧竖脊肌止横突根部，于伤椎的上、下椎各植入2枚椎弓根螺钉。观察组应用穿刺针经切口内进行穿刺，穿刺针经伤椎横突根部上方、椎弓根外上方(即椎上切迹外侧)进入椎体。根据术前三维CT中骨折线部位，选择穿刺方向，使穿刺针进入骨折线。B型的椎体压缩骨折和椎体爆裂骨折经X线透视以确定穿刺针进入骨折线，深度至骨折块中部水平处。D型椎体压缩骨折穿刺方向应指向椎体压缩骨折严重部位，穿刺深度应至椎体前1/4的骨折线处，在矢状面上应接近椎体中线。穿刺成功后，安装椎弓根钉连接棒，并锁紧下位椎弓根钉螺母。穿刺针以椎弓根根部的皮质骨为支点进行骨折撬拨复位，并让台下助手抬高患者肩部，使腰椎后伸辅助复位，同时钉棒撑开并锁紧上位椎弓根钉螺母。X线透视确定复位良好后，经穿刺针进行伤椎内大量植骨。左右穿刺侧的选择应根据椎体左右骨折的程度、骨折块大小确定，必要时可行双侧穿刺撬拨复位。对照组仅行钉棒撑开及复位固定，同时亦行抬高患者肩部、腰椎后伸辅助复位，并经伤椎椎弓根穿刺椎体内植骨。术中均放置双侧负压引流管引流，日引流液<20mL拔管。术后3～5d，患者戴支具下床活动，术后3个月去除外固定支具，10～14个月骨折愈合取出内固定，内固定取出后6个月末次随访。术后1、6个月、取出内固定前、末次随访拍摄腰椎正侧位X线片。

4 观察参数

4.1围手术期参数 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间。

4.2腰部功能评价参数 对患者手术前、术后1个月和6个月、取出内固定前、末次随访时腰部疼痛进行视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)。术后6个月、取出内固定前、末次随访时进行Oswestry功能障碍指数评分(Oswestry dability index，ODI) 。

4.3影像学参数 测量患者手术前、后椎体前、后缘高度比值及后凸Cobb角。伤椎前、后缘高度百分比=伤椎前、后缘实际高度/[(伤椎上位椎体前、后缘高度+伤椎下位椎体前、后缘高度)/2]×100%。后凸Cobb角指伤椎上位椎体上终板线垂线与伤椎下位椎体下终板线垂线的夹角。

5 统计学分析

结 果

患者手术均顺利完成，患者术后均无感染、内固定失效及神经损伤的表现。两组间围手术期参数比较，差异均无显著性意义(P>0.05)，见表1。两组术前伤椎前、后缘高度百分比、后凸Cobb角比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术前与术后末次随访伤椎体前、后缘高度、后凸Cobb角比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；术后1个月、术后6个月、取出内固定前、末次随访时两组间椎体前缘高度及后凸Cobb角比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；术后1个月、术后6个月、取出内固定前、末次随访时两组间椎体后缘高度比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组椎体前、后缘高度、后凸Cobb角术后1个月、术后6个月、取出内固定前、末次随访各时间点之间参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2～4。术前、术后1个月、术后6个月、取出内固定前、末次随访时两组间VAS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。术后6个月、取出内固定前、末次随访两组间ODI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。典型病例见图1。

表1 两组围手术期参数比较

表2 两组伤椎体前缘高度百分比比较(%)

术前与末次随访两时间点间方差齐性检验为方差不齐，行t检验，观察组：t=9.63，P=0.00；对照组：t=7.92，P=0.00。术后观察组各时间点方差分析结果，F=0.84，P=0.48；SNK-q检验两两比较，P均>0.05。术后对照组各时间点方差分析结果，F=0.02，P=1.00；SNK-q检验两两比较，P均>0.05

表3 两组伤椎体后缘高度百分比比较(%)

术前与末次随访两时间点间方差齐性检验为方差不齐，行t检验，观察组：t=6.302，P=0.000；对照组：t=5.060，P=0.000。术后观察组各时间点方差分析结果，F=0.074，P=0.981；SNK-q检验两两比较，P均>0.05。术后对照组各时间点方差分析结果，F=0.082，P=0.971；SNK-q检验两两比较，P均>0.05

表4 两组伤椎体后凸Cobb角比较(°)

术前与末次随访两时间点间方差齐性检验为方差不齐，行t检验，观察组：t’=25.932，P=0.000；对照组：t’=18.470，P=0.000。观察组术后各时间点方差分析结果，F=0.837，P=0.482；SNK-q检验两两比较，P均>0.05。对照术后组各时间点方差分析结果，F=0.024，P=1.002；SNK-q检验两两比较，P均>0.05

表5 两组术前术后及末次随访VAS评分比较(分)

表6 两组术前术后及末次随访ODI评分比较(分)

a b c

图1 患者男性，42岁，高处坠落致L4椎体B型爆裂性骨折。a.术前正侧位X线片；b.术中撬拨复位；c.术后正侧位X线片

讨 论

1 经椎弓根外撬拨复位的优势

在当今脊柱内固定器械高速发展的时代，部分胸腰椎骨折复位仍不甚满意，导致术后椎体高度丢失和迟发性角状后凸[1]。目前,胸腰椎骨折多采用术中钉棒撑开复位或术前、术中三步复位法复位，该两种复位方法是靠前纵韧带等的牵拉对骨折椎体前方进行复位，但对于Denis分型椎体压缩骨折B型、D型和椎体爆裂骨折B型等患者不易达到理想的复位状态，术后往往遗留椎体上终板的凹陷、椎间盘疝入椎体或椎体前缘高度恢复不良等。曹兴兵等[2]应用髓核钳经椎弓根进入椎体，对骨折进行撑开复位，获得较好的临床效果。但该种方法存在撑开范围小、幅度不够大等缺点，且受椎弓根大小、穿刺方向的限制，临床应用较局限。敖俊等[3]经椎管内用中号弯刮勺撬拨复位，效果显著，但复位时需打开椎管，对无神经损伤的骨折会造成新的创伤和神经干扰。朱立帆等[4]通过伤椎内植钉对上终板起到一定的撬拨复位和支撑作用，使骨折块得到较好的回纳，但其撬拨幅度减小，对上终板凹陷严重的病例，效果较差。本研究经椎弓根外对骨折进行撬拨复位，不受撬拨复位方向和幅度的影响，同时也避免了打开椎管的创伤和对神经的干扰。

2 经椎弓根外撬拨复位椎弓根钉内固定的可行性

解剖学的可行性：(1)胸腰椎的椎弓根是每节脊椎骨中较坚硬的部位，在Denis分型椎体压缩骨折B型、D型和椎体爆裂骨折B型中较少受到损伤，在撬拨复位时，其可作为一个良好的支点；(2)在椎弓根根部上缘与椎体后缘交界存在一切迹，术中用穿刺针较易触及，可作为穿刺进针点的标记；(3)穿刺针经该点进入椎体后，术者可根据骨折类型与部位在三维面上调整穿刺针的穿刺方向，而较少受到限制，有利于穿刺针进入骨折线，并找到理想的撬拨复位点，以致在撬拨时使骨折更易于复位且不易造成新的损伤；(4)术中穿刺时，穿刺针可紧贴解剖标志明显的上关节突外缘及横突上缘进入，不会因偏上或偏外而导致出口神经根、胸腹膜等内脏结构的损伤；(5)该撬拨复位方法无需打开椎管，不会造成硬脊膜及神经根的干扰和损伤。

撬拨器械的可行性：(1)本研究中，采用椎体成形4.0mm直径穿刺针进行穿刺撬拨复位，该器械具有较强的硬度和较长的力臂，能轻松使骨折获得较好的复位；(2)前方尖锐的圆形穿刺针有利于穿过椎体后缘坚硬的皮质骨，也有利于在椎体调整穿刺方向；(3)穿刺针为针套合一，撬拨复位后，拔出针芯，可直接经穿刺针通道植骨，无需再经椎弓根穿刺植骨，该方法植骨方便快捷，且植骨恰好位于骨折及骨缺损处，更易达到理想的植骨效果；(4)穿刺针较刮勺等器械对骨折椎体造成的二次损伤较轻，不至于因损伤椎体而造成松质骨内出血。

3 椎体内撬拨复位椎弓根钉内固定的有效性

本研究手术均由同组高年资医师完成，术中椎弓根置钉后即进行伤椎穿刺，再行上棒固定，以防先上棒而遮挡穿刺视野，给手术带来不便，拖延手术时间。本研究结果显示，观察组和对照组之间手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间比较，差别均无统计学意义。可见撬拨复位并不会加重椎体损伤，不会增加出血量、手术时间及住院时间，手术安全可靠。

脊柱骨折传统复位方法骨折复位不理想，直接对骨折椎体进行复位已成为多年来脊柱外科医师潜心研究的方向。杜心如等[5]通过尸体模拟置钉发现经伤椎置钉可直接将椎体终板撬拨复位，有利于伤椎前缘高度的恢复，为椎体内撬拨复位提供了临床治疗依据。有学者通过特殊器械对骨折椎体直接进行复位，并取得了较好的治疗效果[2-3，6-7]。本研究是在上述研究的基础上，将经椎弓根外穿刺、经椎弓根外撬拨复位、植骨、内固定方法(观察组)与经钉棒撑开复位固定、伤椎椎弓根穿刺椎体内植骨方法(对照组)相比较，两组术前、术后1个月、术后6个月、取出内固定前、末次随访时各时间点VAS评分及ODI评分比较,差异均无统计学意义，即在短、中期的随访中，观察组术后腰部疼痛及日常生活状况较对照组未见明显差异。两种治疗方法均可使骨折椎体前、后缘高度、后凸Cobb角得到恢复。通过观察组和对照组术后末次随访结果相比较，末次随访伤椎体前缘高度百分比[(98.08±1.63)%vs. (93.15±2.51)%]、后缘高度百分比[(98.55±2.57)%vs. (96.15±4.82)%]和后凸Cobb角[(3.62±2.56)°vs. (7.63±3.61)°]，差异均有统计学意义(P<0.05)。可见采用经椎弓根外穿刺撬拨复位、植骨、椎弓根钉内固定的方法优于采用椎弓根钉棒撑开复位固定、伤椎椎弓根穿刺植骨治疗的方法，前者能使椎体前、后缘高度、后凸Cobb角较后者得到更好的改善与恢复。由此，经椎弓根外穿刺撬拨复位、植骨、椎弓根钉内固定的方法是治疗Denis B型、D型椎体压缩骨折和B型椎体爆裂骨折的有效方法。亦可在Denis B型、D型椎体压缩骨折和B型椎体爆裂骨折切开复位内固定治疗时，若骨折椎体复位不甚理想，可经椎弓根外穿刺、经椎弓根外撬拨复位，以达到骨折的理想复位。

本研究中采用穿刺针撬拨骨折复位后，直接经穿刺针通道进行植骨，这时植骨恰好位于骨折线和骨缺损处。在植骨时还可调整穿刺针方向对骨缺损处进行大量植骨，减少空腔的残留，末次随访未见“蛋壳”效应的发生。曹杰等[8]在骨折处注入硫酸钙骨髓泥，有效预防了椎体骨折内固定术后“蛋壳”效应的发生。无论是在骨折缺损处植骨，还是注入硫酸钙骨水泥，皆是充分填充椎体压缩复位后所形成的空腔，让植骨与体内骨充分接触。胡海刚等[9]认为“蛋壳”效应与椎体压缩程度及骨密度等因素有关。根据Wolff定律可知，只有骨质之间相互接触，接受力的传导，才能有效促进骨质生长，从而避免“蛋壳”效应发生。本研究认为骨折椎体内大量植骨，让骨质之间充分接触，是减少胸腰椎骨折术后“蛋壳”效应发生的关键。

总之，经椎弓根外穿刺直接对塌陷的骨折块进行撬拨复位、植骨、椎弓根钉内固定可对Denis B型、D型椎体压缩骨折和B型椎体爆裂骨折进行良好的骨折复位，更好地恢复骨折椎体前、后缘高度和后凸Cobb角，术中植骨准确充分，有望减少角状后凸畸形的发生率。

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