硝酸甘油联合区域性动脉持续灌注治疗重症胰腺炎效果及对微循环障碍改善观察*

连凌云，李前进，杨和平，侯建峰，牛福勇，李福荣，王晔飞，杜加录，张 凯，刘志伟，吴耀禄

1.陕西省榆林市第一医院肝胆外科(榆林719000)，2.北京解放军总医院肝胆外科(北京100089)，3.延安大学第一附属医院(延安716000)

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)发展迅速，可诱发全身性炎性反应、微循环障碍，导致多器官功能衰竭，病死率高达10%～30%[1-2]。区域性动脉持续灌注(Local arterial infusion，LAI)是保守治疗方法之一，将治疗药物直接经供血管灌注至胰腺，继而提高药物治疗效果[3-4]。笔者通过对比两组SAP患者不同治疗方案，总结硝酸甘油联合LAI治疗SAP疗效，现分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2013年5月至2016年8月肝胆外科收治的重症急性胰腺炎患者68例，根据住院单双号分为对照组与观察组各34例。对照组男21例，女13例，年龄20～62岁，平均(42.5±6.7)岁；致病因：暴饮暴食13例，胆源性10例，酒精性8例，其他3例，APACHE-Ⅱ(急性生理功能和慢性健康状况评分系统II)(13.5±4.2)分。观察组男23例，女11例，年龄22～64岁，平均(44.6±7.5)岁；致病因：暴饮暴食16例，胆源性7例，酒精性6例，其他5例；APACHE-Ⅱ(14.2±3.8)分。两组性别、年龄、致病因、APACHE-Ⅱ评分等一般资料比较，均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 患者入院后经相应检查确诊为重症胰腺炎后，均予以禁食禁饮、胃肠减压、抑酸、抗感染及纠正水电解质酸碱平衡等综合治疗，有呼吸衰竭患者予以机械通气，并在入院24～48 h内放置鼻氧管，根据患者病情严重程度予以通便、肠内营养治疗。对照组在常规治疗上，予以硝酸甘油(国药准字：H20058649；规格：1 ml∶5 mg)5 mg于500 mlNaCl液体中，静脉滴注24 h，1次/d，维持24 h，共2 d。观察组于确诊后4 h内实施区域动脉灌注治疗，具体步骤如下：在X线或CT下，采用Seldinger技术经股动脉插管，根据胰腺炎症、坏死情况选择导管，如病变在胰头部，置管于胃十二指肠动脉；如病变位于胰体尾部，置管于脾动脉；如病变广泛，累及全胰腺，置管于腹腔干，必要时置管于肠系膜上动脉。置管成功后需将导管固定于穿刺部位，导管微端使用输液泵加压给药，一般留置5～7 d，动脉泵入速度控制在20～50 ml/h，24 h持续给药，剂量与对照组相同。

3 观察指标 ①记录两组住院时间、腹痛缓解时间、腹胀缓解时间及肠功能恢复时间。②检测两组治疗前后炎症因子，采集两组外周静脉血3 ml，经离心后取上清液，检查血清淀粉酶(AMS)，并将部分上清液低温保存，采用放射免疫法检测血清白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子ɑ(TNF-ɑ)，ELISA检测血栓素A2(TXA2)。③血液流变学指标: 采用北京赛科希德SA-5000半自动血液流变仪检测全血高切还原黏度、红细胞压积、红细胞聚集指数，并判断血沉速率。

4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计数资料比较采用2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组治疗情况比较 观察组住院时间、腹痛缓解时间、腹胀缓解时间及肠功能恢复时间均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P均<0.05),见表1。

表1 两组治疗情况比较(d)

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组治疗前后炎性因子比较 治疗后两组炎性因子IL-6、TNF-ɑ、ET及TXA2水平明显低于治疗前，且观察组下降幅度明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 两组治疗前后血液流变学比较 两组治疗后全血高切还原黏度、红细胞压积、红细胞聚集指数及血沉水平，均明显低于治疗前，观察组下降幅度均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组治疗前后炎性因子比较(ng/L)

注：与治疗前比较，*P<0.05；治疗后与对照组比较，△P<0.05

表3 两组治疗前后血液流变学比较

注：同组治疗前比较，*P<0.05；治疗后与对照组比较，△P<0.05

讨 论

胰腺炎发展过程中，大量含消化酶的腺液对胰腺组织及胰周血管进行自身消化，导致组织损伤，大量炎症因子激活释放，继而产生细胞因子级联反应，引发全身炎症反应综合征，严重者可出现多器官功能衰竭[5]。患者表现为明显腹痛发热、局部症状，其机体整体指标，如淀粉酶、炎症因子等水平明显升高，大量文献显示[6-8]：患者在疾病早期可出现胰腺微循环水平下降，继而转为机体整体微循环障碍，这与血清炎症因子TNF-ɑ、IL-6、ET等释放有关，TNF-ɑ为活化单核巨噬细胞分泌的炎症因子，升高时可引起氧自由基及IL-6、IL-1等炎症因子释放，ET则可导致胰腺血管持续痉挛，加重缺血缺氧症状，机体氧自由基生成增多，溶酶含量升高，导致控制血。TXA2水平升高促使血管强烈收缩、诱发血小板聚集导致微血栓形成，加重胰腺炎进展，微循环障碍加重，因此严密监测并改善患者微循环水平对胰腺炎的治疗具有重要意义[9-10]。 本研究显示：观察组住院时间、腹部症状缓解时间均明显低于对照组，且炎性因子水平及肝肾功能明显优于对照组，血液流变学指标检查亦优于对照组，表明硝酸甘油联合区域性动脉持续灌注治疗显著提高临床治疗效果，防止微循环障碍发生，减轻胰腺坏死。

综上所述，硝酸甘油联合区域性动脉持续灌注治疗操作简单，虽不能完全替代手术治疗，但可通过胰腺病变处直接给药方式，加强治疗效果[11-12]，有效缓解胰腺炎症，减轻微循环障碍引起的并发症。但本研究样本量小，且未研究血液净化联合区域性动脉持续灌注治疗的疗效，有待进一步扩大样本含量，比较几种不同治疗方案，分析其利弊，以期为临床治疗重症胰腺炎提供参考。

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