王静波治疗弱视的经验

陈美荣，王高峰，王静波

弱视是儿童常见病、多发病，国内发病率达2.68%[1]，其失治、误治成为当前严重影响儿童视觉发育及生活、工作质量的重要原因。中医古籍中无弱视的病名，根据其外无翳障，仅视物模糊的症状将其归属于“视瞻昏渺”“能近怯远”“能远怯近”或“小儿青盲”等范畴。刘光耀的《眼科金镜·盲》曰“症之初起不痛不痒，不红不肿，如无症状，只是不能睹物，盲瞽日久，父母不知为盲。”

王静波教授为山东省名中医药专家，全国第五批名中医学术继承指导老师，博士生导师，师从已故全国名老中医衣元良主任医师，一直从事中医眼科的临床及科研工作，对弱视的病因病机认识深刻，对其中医治疗有丰富的经验。

1 病因病机

王老师认为肝肾阴精亏损，神光发生无源为弱视的病机基础，同时要重视脑神的作用。上世纪末，王静波教授在跟随恩师衣元良主任学习的过程中，认识到弱视的病因病机主要是由于先天禀赋不足或后天摄养失宜，肾气不足而导致肝肾阴精亏损，精气不能上承濡养于目，阴阳失调，目失所养，神光发生无源，发越无能，视力欠缺，日久不愈而成[2]。为明确弱视的发病原因及病机变化，王静波教授带领她的团队做了详尽的临床及实验研究，具体如下。

1.1 弱视发病相关因素的研究

我们将确诊的62例弱视患儿作为研究病例，设计32个发病相关可能因素，进行1∶1配比对照研究，通过单因素条件logistic回归分析筛选出主要危险因素为患儿身高、婴儿出生后体重、母亲文化程度、母亲屈光状况。患儿身高较低，出生后低体重，母亲有屈光不正，这些都会导致患儿先天不足，体质低下，母亲文化程度低，对患儿的关注不够，对弱视疾病的认识不足，不能及时就诊及遵医嘱治疗，导致治疗晚，治疗依从性差。看电视和居住楼房为保护性因素，电视作为一种多色彩的视觉刺激，可有效的加强进入患儿眼中的光线，住楼房较平房采光好，也有助于刺激视网膜、视神经及视皮质，防止弱视形成[3]。

1.2 弱视患儿体质研究

根据2009年实施的《中华中医药学会标准——中医体质分类与判定标准》对确诊的弱视患儿进行体质分型，141例弱视患儿体质归类及频次依次为：阴虚质 37例（26.24%），平和质 32例（22.70%），湿热质 17例（12.05%），痰湿质 15例（10.64%），阳虚质14例（9.93%），血瘀质 13例（9.22%），气虚质 13例（9.22%）。男性弱视患者76例常见体质依次为：平和质、阴虚质、湿热质、痰湿质、阳虚质、气虚质、血瘀质。女性弱视患者65例常见体质依次为：阴虚质、平和质、湿热质、痰湿质、血瘀质、阳虚质、气虚质。屈光不正性弱视75例多为平和质、阴虚质和湿热质，屈光参差性弱视43例多为阴虚质和平和质，斜视性弱视22例多为阳虚质，形觉剥夺性弱视1例为阴虚质。总的看来，各种类型的弱视患儿以阴虚质为主，进一步佐证了弱视肝肾阴精亏损的病机。平和质患儿也占一定比例，考虑与眼病患儿以局部表现为主，全身症状、体征少有关，严格按照体质诊断标准划分，势必有一部分患儿诊断为平和质。

1.3 弱视病因病机的再认识

随着现代诊疗设备越来越先进和精密，促进了弱视现代病理机制的研究。图形视觉诱发电位作为视神经传导的检测方法之一，反映中医脑神的部分功能。上世纪90年代王静波教授应用图形视觉诱发电位检查，发现弱视患儿的N1、P1、N2波潜伏期延长，波幅降低，并且通过治疗N2、P2波潜伏期明显缩短，波幅明显增高[4]。在进一步研究中，将图形视觉诱发电位棋盘格分为黑白、红蓝、红黄不同颜色刺激，发现确诊为弱视的26例患儿P100潜伏期红蓝棋盘格较黑白和红黄棋盘格延长，波幅红蓝棋盘格较黑白棋盘格明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。轻度弱视也可观察到红蓝格刺激P100潜伏期明显延长。蓝(青)色属肝，肝体阴而用阳，一旦肝的阴血不足，则肝体必失阴柔之性而功能失调。《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。肝不和则五色不辨。肝肾同居下焦，肝主藏血，肾主藏精，精血相互滋生，即肾精滋养于肝，使肝之阴血充足，以制约肝阳；肾精又赖肝血的不断补充而化生，使肾精充足以维持肾的阴阳动态平衡。肾藏精，为先天之本，弱视患儿素体阴精亏损，先天不足则肝肾精亏，肝体失用，目窍失养，目不能视[5]。

王焘在《外台秘要》中提出目能够正常视物的三个必要条件，“黑白分明，肝管无滞”“外托三光”“内因神识”，其中内因神识作为内因，发挥重要的作用。内因神识即包括现代医学所述之视中枢功能，视中枢功能属于脑神的范畴。现代医学关于弱视的研究也表明，在视觉通路视中枢出现相应的改变，如：弱视儿童双眼主要兴奋区域位于距状裂周围的纹状区、纹旁区及纹周区[6]，试验研究发现斜视性弱视猫视皮质21a区突触超微结构以Gray I型非对称性突触居多[7]，视皮质17区可见NMDAR1免疫阳性神经元呈棕褐色，神经元胞浆及轴、树突着色，核色淡或空染等超微结构改变。

经过上述研究，王静波教授对弱视的病因病机有了进一步的认识，主要是由于肝肾阴精亏损，精气不能上承濡养于目，目失所养，神光发越无源，同时与脑神的发育及功能失调有密切关系。在此基础上，我们提出了肾脑目系统与弱视发病相关性的学术观点[8]。

在视觉功能的发生发育过程中，肾、脑、目之间关系密切，构成一个完整的系统。肾藏先天之精和后天之精，先天之精为脑和目的生成发育提供物质基础，促使其正常发育，目才能黑白分明；肝管无滞，脑才能具有正常的神识功能；在“三光”的刺激下完成正常的视觉过程；而后天之精的灌注滋养是脑目功能得以完善的保证，并使正常的视觉功能逐渐完善。

人体视觉过程包括对外界光信息接收、分析、识别几个方面。肾之先天之精是脑和目的生成、发育的物质基础，其为目接收光信息并正确传递给大脑提供了保障。脑的分析和识别能力又是视觉形成的关键，所以，在视觉形成的过程中，肾、脑、目之间存在密切联系，我们称之为肾脑目系统。《中国医药汇海·论脑为肾本》明确指出肾-脑-目的关系，“脑为髓之总汇，而目系即发生于此，凡目所见之物，无一不留影于脑中，故脑性最灵，尚能记忆，人之灵固莫灵于脑矣，然其灵根实起于肾”。

中医认为这些改变与脑神的发育及功能失调有密切关系，因此弱视的发生不仅与肝肾阴精亏损，神光发生无源有关，还与脑神失养有密切关系。

2 弱视治疗

滋补肝肾、健脾益气、益精养血、先后天同调为王教授治疗弱视之原则。

在肝肾阴精亏损，神光发生无源病机指导下，老师创制了补益肝肾，健脾益气养血之视明宝颗粒，已临床应用20余年，主要成分为枸杞子、熟地黄、当归、菟丝子、白芍、党参、黄柏、陈皮等。全方的用药特点在于，先天与后天同调，药无偏性，一药多效，滋而不腻，动静相宜，调整阴阳。既考虑到眼的生理特点，又对儿童有极强的针对性。同时该药剂型为颗粒冲剂，保持了煎剂药效高，吸收快，奏效迅速的优点，并克服了汤剂煎服不便，用量偏大的弊端，因此，易为儿童所接受，提高了临床依从性。

王静波教授等应用视明饮合剂 （作用同视明宝颗粒，剂型不同）对184例299只弱视眼进行治疗，基本治愈率为73.2%，有效率为96.3%，治愈3年后视力保持在0.9以上者占88.1%[9]。对17例34眼弱视患儿进行中药治疗前后的图形视觉诱发电位(P-VEP)的观察发现除N1波潜伏期及波幅无明显变化外，N2、P2波治疗后潜伏期明显缩短，波幅明显增高（P＜0.01）[4]。 对视明宝颗粒进行的制剂、工艺、药效及肾虚中医证型动物模型的研究证明视明宝颗粒能显著改善肾虚动物的各项实验指标和症状，并可促进机体发育[10]。通过超微结构及NMDAR1基因检测研究也证实：视明宝颗粒可以改善斜视性弱视造成的视皮层17区和21a区的损害，机理可能是中药能够加速复制转录过程，加快蛋白质的合成，增加突触的形成，增强突触的可塑性[11]，提高突触的兴奋性，促进细胞代谢及损伤神经元的恢复[12]。从临床、实验多方面证实视明宝颗粒作用疗效及机理。

我们对中药治疗弱视文献建立数据库，进行整理，对其辨证分型、用药规律进行统计分析，发现方中主要药物枸杞子、熟地黄、当归、菟丝子、白芍依次为统计频次之前五位，陈皮、党参之频次也居20次之高[13]。

临床发现严重弱视患儿多伴有智力、神智方面的异常，视明宝颗粒方中熟地、枸杞子具有明显的补益肝肾，填精生髓的功效，提示我们在今后的治疗同时要注意配合填精生髓治则的应用。

3 小结

王教授认为肝肾阴精亏损，神光发生无源为弱视的病机基础，要重视“内因神识”的发病因素，强调脑神的作用；弱视患儿的体质以阴虚质和平和质为主。在治疗上创制了滋补肝肾、健脾益气、益精养血、先后天同调为弱视治疗原则，并运用视明宝颗粒从临床、实验及药理毒理等多方面进行系统研究，发现要重视填精生髓治法的应用，为弱视中医药治疗，开创了一条新的思路。

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