病证结合发挥中医特色优势治疗眼病

庄曾渊，盛倩

病证结合是当前中医眼科的主要临证模式，可以概括为二重诊断、协同治疗。二重诊断即西医诊病、中医辨证。协同治疗指中医辨证论治为主，针对主要临床问题，明确中医药作用靶点，根据治疗需要中西医结合，发挥中西医所长，提高临床疗效。怎样才能实现病证结合治疗效果优于单纯中医治疗或西医治疗呢？我们提出：“以病证结合为基础，以中医思维辨证论治为主体，应用脏腑辨证，气血津液辨证等辨证方法论治眼病”的临诊思路，从思维模式、诊治流程、施治方法，全过程保证中医特色的发挥。又在此基础上，我们将中医眼科的临证思路归纳为六个步骤，通过规范流程，明确重点，控制实施质量。

1 明确西医诊断及分期（第一步）

诊断的目的是要确定患者是否有病，患的是什么病或哪一类疾病。目前，分期治疗疾病是西医诊疗疾病的发展趋势。基于疾病的发生发展规律，明确疾病诊断及分期，既有利于整体把握疾病的病因和基本病理改变，又有利于明确疾病不同发展阶段中特异性症状体征的病理基础。

在病证结合模式下，西医对疾病病因、病理、病程变化的认识，可被应用到中医病机和证候研究中来，即运用中医病因病机学说诠释具体眼病不同阶段的主要临床表现，归纳总结出疾病的基本病机和各病程阶段的主要病机及疾病证候演变规律，并不断将现代诊疗技术取得的结果和科研成果，通过临床验证充实中医证的内涵[1]。所以，明确西医诊断不但诊断了病，而且有助于单病种证候的诊断和界定。

2 强调中医思维，完善中医辨证（第二步）

中医辨证的关键是抓主症，通过识别主症，掌握判断病机的切入点，辨病因、辨病位、辨病性，审症求因、辨证明机，完成辨证的全过程。外障眼病，因为症象外显清晰，病机分析和证型诊断明确，病证结合比较简捷。五轮辨证结合六气辨证应用十分广泛。而对于内障眼病（眼底病为主），古籍中缺少证的具体描述，因看不到眼底病变而仅能依据“瞳神属肾”或全身症状进行病因病机分析，理法方药缺少专科特色，靶向不明以致影响疗效。随着眼底检查及现代眼科检查技术的不断进步，对眼底病的眼底表现及发生发展规律都有了比较清晰的认识。在吸收利用现代医学研究成果，发展完善眼底病辨证的过程中，维护好中医辨证论治的主体地位，坚守中医临床思维的底线，保持中医特色尤为重要。中医临床思维的主要方式是取象比类，司外揣内。其指导原则是天人合一、形神一体、系统整体、恒动易变、中和平衡。我们将眼底检查所见征象纳入望诊范畴，其意义等同于传统的四诊结果。将其与已经明确病机的类似征象比较，在中医理论指导下确定其属性。具体分为四个层次即取象（四诊）、比象（思辨）、识象（辨证）、评象（找规律）。经临床反复验证，确定疗效，总结规律，举一反三，辐射推广，逐步形成眼底病辨证的思维方法。

3 开展病证鉴别（第三步）

疾病的鉴别以症状体征为主体依据，同时综合流行病学和影像检查资料，将患者的临床表现和可能有类似症状体征的疾病诊断标准作比对，排除可能的疾病，最后作出判断。通过疾病的鉴别诊断，使诊治对象更加明确。

证的鉴别主要是类证鉴别。类证是指主症相近，病机有差别或相互关联的一类证候。这些证候相互之间既相似或有联系又有区别。在进行类证鉴别时，既要重视突出主症的诊断价值，又要注意非特异症状的诊断意义，在全面正确掌握四诊资料的基础上，比较可能的证候类型，同中求异，异中求同进行鉴别。类证鉴别包括异病类证和同病类证。比如，暴发白睛红肿、眵多流泪、胞睑肿胀、畏光羞明，诊断为结膜炎，一般认为是风热外袭、白睛受邪。然而根据发病季节，赤肿的轻重，眼眵的稀稠和痛痒的主次，又可进一步鉴别为风重于热、热重于风。目赤多眵是这些类证共有的主症，源于风热外袭这一基本病机。病毒性结膜炎风胜于热多见，细菌性结膜炎热胜于风居多，这是异病类证。

在病证结合模式下，眼科单病种有其基本病机及疾病不同阶段的具体病机。同一疾病在不同病期，临床表现也不同。疾病发展过程中证候传变或转化之间的证候鉴别，即是类证鉴别中的同病类证。以老年性黄斑变性的论治为例[2]。我们归纳出精气亏损证、气滞水停证、络伤血溢证、痰瘀互结证、精血亏损证五个主要的证候类型。这些主要证候反映的是老年性黄斑变性在不同阶段所表现的主要征象，各有特点又相互关联，各证候之间可有传变或转化的关系，临床证侯可出现过渡类型或证候重叠出现。这些证候同中有异，属类证范畴。另外，同一疾病在不同患者身上，即使在同一病期，亦可能因体质的不同出现不完全相同的临床表现。特异性症状相同而次症不同，证候同中有异。这些亦属同病类证。认真类证鉴别，有利于提高辨证质量。

在眼科疑难性眼病中，可见多种疾病同时出现，增加了辨证的难度和复杂性。当多种病因在某种疾病中同时出现时，应按发病先后、主次和相互关系，从整体分析病机，进行病证鉴别。

4 确立治疗原则，中医强调调气治本（第四步）

在完成疾病诊断和辨识证候后，即进入论治过程。由于病因常有兼夹，体质亦有差异，病程中症状亦有变化，故对每一个病人实施治疗前，都应确定治疗原则，构建治疗方案。特别是对于一些难治病，病程长，主证次证夹杂，寒热虚实错杂，更需要有一个全程的顶层设计，从复杂多变的临床症状中抓住疾病的本质。在中医治则理论指导下，立足患者临床表现，必要时参考前期治疗反应，明确治疗方向，认清预期目标，制立治疗方法，采取治疗措施。在疾病不同阶段，不同治疗环节和药物作用靶点上运用中医治法，寻求中西医结合点，取中西医之长，优势互补，争取最佳疗效。

西医的诊治过程始终关注的是病原体和病灶，通过干预病理改变，达到治疗目的。消灭病原体，清除病灶，力求精准治疗是其治疗所长，但其忽视了对机体整体状态的调整。中医论治疾病的关注点是证。这是人体遭致病因子侵袭后，邪正斗争以及由此引发的各系统机能改变的整体反应。辨证论治针对的是整体的异常反应（象、证侯），而论治的结果既涵盖了病灶的局部改变又纠正了机体的异常反应。整体调整是中医所长，是中医治疗的特色优势。因此，在病证结合的治疗中，依据中西医所长确认定位。西医针对病因病灶重在祛邪。中医以全身调整为目标，激励机体自我恢复机能，重在扶正。扶正祛邪各有侧重，相互为用，起到协同作用。

中医认为“气”是构成人体和维持人体生命活动的基础物质。“气聚则形成，气散则形亡”，一切生命活动都是在气的作用下产生的。因此，调整人体整体状态，其中心内容就是“调气”。调气是广义的调整人体气的量、态和能，而不是狭义的调畅气机。调气涉及调一身之气，调脏腑之气，调经络之气和调目中真气。调气是治本，正所谓“正气内存，邪不可干”“阴平阳秘，精神乃治”。正气对疾病的转归起到决定性的作用。调气的切入点是证侯，从各系统表现的症，判断脏腑、经络气之盈亏通滞，从精、血、津液代谢判断气化之强弱，从而确定治则，以则立法。

《灵枢·决气》曰：“气脱者，目不明”，强调了气对目的重要作用[3]。《银海指南》言:“盖气之为用，无所不至，一有不调，无所不病……气有不调之处，即病根所在之处也。”亦阐明了目病调气的重要性。《灵枢·决气》：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”“六气者，各有部主也，其贵贱善恶，可为常主，然五谷与胃为大海也。”六气皆化生于水谷精气，仍以胃气为本，故调气当师从李东垣脾胃学说。其所创补中益气汤、冲和养胃汤等益气升阳散火系列及熟干地黄丸等养血滋肾祛风清热类方对临证均有指导和示范作用[4-5]。眼病的发生是在致病因素作用下，全身或眼部正邪相争，气血不和，气机失调，气化失司，脏腑功能出现异常引起的。病证结合治疗中，中医调气是总纲，其主要内容包括补气虚，通气机，促气化，兼顾祛邪，邪去则正自安。先天异常、老年性眼病和变性和营养障碍性眼病，以退行性病变为主，大多表现为虚证或本虚标实证，首当扶正培本。而外邪侵袭引起或诱发的感染、过敏及自身免疫性疾病，也存在着“邪之所凑，其气必虚”的问题，中医整体调整，扶正祛邪亦有助康复。

5 辨证论治（第五步）

落实治疗方案，针对病机和证候进行治疗，即所谓“辨证论治”。中医辨证论治的目标是通过对证所反映的寒热虚实进行扶正祛邪，补偏纠弊，让在病因侵袭下已经出现阴阳失调，脏腑失和，升降失司的机体恢复和谐、协调的平衡状态。因而中医处方用药必须综合病人全身的反应，针对全部信息作整体性治疗，而不是偏于对哪个症状进行处理。中医运用八法调整人体阴阳、脏腑、气血失和的状态，使之“阴平阳秘”“和而无病”。若立法用药失度，疏于权衡，又会造成新的失和。因此，诊疗过程中要密切关注病情改变，审视判断病机的动态变化，重点是阴阳、虚实和气火的变化，注意病势、分辨正误、真假，估计治疗的得失，及时根据患者反馈的信息修正或改变治疗方法，做到“起度量、立规矩、称权衡”。

法随证立，辨证方法的选择影响论治的全过程。中医辨证方法有脏腑辨证、经络辨证、气血辨证、六气辨证、六经辨证、卫气营血辨证……各有适用范围又可互相补充。在眼科，外障眼病常用五轮辨证（眼科的脏腑辨证）和六气辨证。内障眼病目前多运用脏腑辨证和精气血津液辨证。因为精气血津液辨证能直接反映眼底病症的病机，又能间接反映脏腑的综合功能，所以更加受到重视。

6 专病专药（第六步）

专方专药是在经验方和实验成果转化为临床疗法验证有效地基础上发展而来，适用于某种病的某一类型或某一阶段，有明确的适应症，具有使用规范、疗效确切的优点。专病专药不失辨证论治的精髓，是辨证论治的补充手段。以原发性视网膜色素变性为例。我们自1991年起开始进行关于视网膜色素变性的临床和基础研究[6-12]。首先总结临床治疗原发性视网膜色素变性的高频用药（黄芪、川芎、当归、枸杞子），将其与古方石斛散（石斛、苍术、仙灵脾）组成复方进行应用基础研究。实验研究表明该方能延缓视网膜变性进程，减轻病变程度，能有效延缓鼠视网膜感光细胞的凋亡，尚有改善脉络膜血循环作用。以上结论切中视网膜色素变性的病理特点，遂制方再用于临床观察研究。之后我们又反复调整改良组方，相继开展了复方对丙烯醛诱导ARPE-19细胞氧化损伤的保护作用研究、对实验性视网膜变性的干预作用研究等应用基础研究，旨在不断通过临床实践-实验研究-临床实践的模式，优化专病专药。在辨证论治视网膜色素变性的基础上，酌情加入这些专病专药，有益于提高疗效。

[1] 盛倩,庄曾渊,郭晓勤.从精气血津液辨证分期论治中心性浆液性脉络膜视网膜病变[J].世界中西医结合杂志,2017,12(7):1023-1026.

[2] 盛倩,庄曾渊.精气血津液辨证分期论治老年性黄斑变性[J].世界中西医结合杂志,2015,10(5):610-612+616.

[3] 盛倩,庄曾渊.论气脱者目不明[J].中医杂志,2017,58(8):640-643.

[4] 盛倩,刘绍燕,庄曾渊,等.基于中医传承辅助系统的李东垣眼病方剂用药规律研究[J].中国中医眼科杂志,2014,24(3):177-180

[5] 盛倩,庄曾渊.李东垣从脾胃论治眼病的学术思想及证治特点[J].中医杂志,2014,55(18):1540-1543

[6] 庄曾渊.原发性视网膜色素变性的近期疗效观察[J].中医杂志,1991,1:29-30.

[7] 冯俊,庄曾渊,李庆生,等.补肾明目药对原发性视网膜色素变性患者血清超氧化物歧化酶活性的影响[J].中国中医基础医学杂志,1997,3(4):36-37.

[8] 张励,庄曾渊,陈双厚.补肾益精中药抗氧化作用的研究[J].中国中西医结合杂志,1998(18):295-296.

[9] 杨永升.石解散对视网膜色素变性治疗作用的实验研究[D].北京,中国中医科学院,2006.

[10]梁丽娜,李根林,王津津,等.中药复方制剂对rds小鼠感光细胞凋亡的干预作用研究[J].眼科研究,2005,23(4):462-464.

[11]陈伟丽,庄曾渊,杨永升,等.中医药治疗原发性视网膜色素变性的临床观察[J].中国中医眼科杂志,2008,18(4):187-189.

[12]安娜,梁丽娜,庄曾渊.补肾养血明目方对实验性视网膜变性的干预作用[J].中国中医眼科杂志,2014,24(6):391-396.